社区卫生服务中心居民满意度调查被调查者： 年龄_____ 性别_____ 职业_____
调查时间： ____年____月____日
1、过去一年中，您患感冒、发烧等常见疾病常去的医疗卫生机构是:
A、医院 B、社区卫生服务中心(站) C、私人诊所 D、其他医疗机构
2、（接上一题）您选择到上述地方就诊的原因是（多选）：
A、医疗技术好 B、卫生服务质量好 C、医疗设备完善 D、价格适合
E、卫生机构信誉好 F、方便到达 G、其他
3、 过去的一年当中您是否接受过社区卫生服务中心（站）服务？
A、是，具体次数是 B、否（致谢，终止访问）
4、您在社区卫生服务中心(站)就诊时是否接收过健康指导？
A、是 B、否 C、不知道有这项服务
5、您是否阅读过社区卫生服务中心(站)的宣传栏？
A、是 B、否 C、不知道有这项服务
6、您是否免费获得社区卫生服务中心(站)发放的卫生知识宣传资料？
A、是 B、否 C、不知道有这项服务
7、您在社区卫生服务中心(站)是否参加过健康知识讲座？
A、是 B、否 C、不知道有这项服务
8、您在社区卫生服务中心(站)是否接受过健康体检？
A、是 B、否 C、不知道有这项服务
9、您到社区卫生服务中心(站)就诊时，每次都能看到公示的药品价格吗？
A、每次能看到 B、偶尔能看到 C、从未看到
10、您到居住区内的社区卫生服务中心(站)就诊是否万便 ？
A、很近，很方便B、距离刚好、适中C、有点远，但还可以D、太远了，不方便
11、您在社区卫生服务中心(站)就诊时，对医护人员的服务态度满意度如何？
A、非常满意 B、满意 C、不满意 D、非常不满意
12、您在社区卫生服务中心(站)就诊时，对医护人员的医疗技术水平满意度如何？
A、非常满意 B、满意 C、不满意 D、非常不满意
13、您在社区卫生服务中心(站)就诊时，对工作人员“保护您个人隐私方面的表现”是否满意？
A、非常满意 B、满意 C、不满意 D、非常不满意
14、您在社区卫生服务中心(站)就诊时，对医生“尊重您的治疗意见”方面的表现是否满意？
A、非常满意 B、满意 C、不满意 D、非常不满意
15、您在社区卫生服务中心(站)就诊时，对就诊程序繁简程度的满意度如何？
A、非常满意 B、满意 C、不满意 D、非常不满意
16、您在社区卫生服务中心(站)就诊时，对基本药品供应的满意度如何？
A、非常满意 B、满意 C、不满意 D、非常不满意
17、您对社区卫生服务中心(站)的收费情况的满意度如何？
A、非常满意 B、满意 C、不满意 D、非常不满意
18、您对社区卫生服务中心(站)的诊疗服务效果的满意度如何？
A、非常满意 B、满意 C、不满意 D、非常不满意
19、您对社区卫生服务中心(站)的医疗环境卫生的满意度如何？
A、非常满意 B、满意 C、不满意 D、非常不满意
20、您对社区卫生服务中心(站)的基本设备配置的满意度如何？
A、非常满意 B、满意 C、不满意 D、非常不满意
21、您对社区卫生服务中心(站) 对您或您的家人进行随访或健康检查的满意度如何？
A、非常满意 B、满意 C、不满意 D、非常不满意
22、您对社区卫生服务中心(站) 开展的健康教育服务的满意度如何？
A、非常满意 B、满意 C、不满意 D、非常不满意
23、您对社区卫生服务中心(站) 开展的预防接种工作的满意度如何？
A、非常满意 B、满意 C、不满意 D、非常不满意
24、您对社区卫生服务中心(站) 开展的妇幼保健工作的满意度如何？
A、非常满意 B、满意 C、不满意 D、非常不满意
25、您对社区卫生服务的总体满意度如何？
A、非常满意 B、满意 C、不满意 D、非常不满意
26、为了提高社区卫生服务中心（站）的服务质量，您认为需要加强以下哪些方面？
A、扩大社区卫生服务中心（站）的场地面积
B、配置精密的医疗设备
C、提高医护人员的医疗水平
D、改善医护人员的服务态度
E、降低社区卫生服务中心（站）医疗服务的价格
F、降低社区卫生服务中心（站）药品的价格
G、提高在社区卫生服务中心（站）就医费用的医保报销比例
H、其他_____________________________________________________________
27.与新医改之前相比，您认为社区卫生服务中心（站）的服务质量在哪些方面有较大的提高？
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