事故案例

案例一

湖南省株洲市攸县吉林桥矿业有限责任公司“5·7”重大中 毒窒息事故案例

2017年5月7日,湖南省株洲市攸县黄丰桥镇中洲村非法冶炼小作坊(简称非法冶炼小作坊)违法排放一氧化碳等有毒有害气体,引发重大中毒窒息事故,造成相邻吉林桥矿业有限责任公司(简称吉林桥煤矿)18人死亡、4人重伤、33人轻伤,直接经济损失2056.6万元。

一、事故经过

1、非法冶炼小作坊生产过程(有毒有害气体产生过程)。

5月6日,非法冶炼小作坊向原石等下煤矿井下排烟试产成功后,于17时30分开始生产,至5月7日凌晨1时,共加工废弃电子垃圾约18t,投入化工煤约1050kg,提炼出含铜金属锭约150块,约6000kg。凌晨2时30分停工,并在冶炼炉内投入化工煤(约100kg)以保温留火。所产生的一氧化碳等有毒有害气体通过排烟通道进入原石等下煤矿井下废弃井巷内。经两矿原贯通巷道和采空区流到吉林桥煤矿+200m北大巷→四暗斜井→+250m水平E区作业点和+150m水平B区作业地点。经计算,直接排入吉林桥煤矿井下有毒有害混合气体总量7.2万m3,其中一氧化碳总量达1960kg∽2940kg,约1600∽2350 m3。

2、吉林桥煤矿中毒窒息事故过程。2017年5月7日早班,吉林桥煤矿生产副矿长邓益学下井带班,共171人下井作业。其中:其中:A区一队16人在+150m水平南翼区域作业。B区二队39人在8个地点作业,其中:南二石门11人、东一石门+102m北煤巷、北岩巷两个作业点共7人、东一石门7煤南、北巷两个作业点共7人、西二石门西煤巷(1)、(2)两个作业点共6人、东

二石门维修3人、安全员1人、绞车司机、推斗工2人,电机车司机1人、电钳工1人。C区三队33人在+150m南大巷九石门区域作业。D区四队28人在+150m水平南翼+125m、+135m区域作业。E区五队51人在排水井+250m至+200m水平南段、东段和北段作业。矿管理人员4人。5月7日6时,作业人员陆续下井。8时18分,E区+250m水平当班班长兼电机车司机曹建国到E区北段发现有人呕吐,立即将人扶到矿车里,运送至主斜井+250m甩道车场侧休息。B区+150m北大巷东一石门7煤南作业人员文卫生、陈正云、董文桥、王爱忠4人6时30分下井。9时左右,安监员谢佑宗跑到东一石门7煤南作业点说:“对面的7煤北作业点闭气了,快去救人”。文卫生等4人立即跑到7煤北作业点,发现2人倒在地下,立即进行人工呼吸但没有反应。这时安监员谢佑宗(重伤)突然晕倒在地,文卫生、陈正云、董文桥、王爱忠4人把谢佑宗抬到+150m北大巷,发现电工叶兴珠也出现同样的症状倒在+150m北大巷,于是他们先把安监员谢佑宗抬到有新鲜风流的北大巷,再返回来抢救电工,正在抬电工叶兴珠(死亡)时,王爱忠(死亡)、董文桥(轻伤)突然晕倒,文卫生(轻伤)随即匍匐前行一段距离后也昏迷了。

二、应急处置情况

2017年5月7日9时30分,调度室值班员李武接到井下电话汇报:“E区+250m水平有6人身体不舒服,脚没劲,不能走”,李武要求用矿车将他们运出地面。9时40分,E区6名病人升井。正在井口检查工作的矿长尹进立即安排当班地面值班矿领导贺志昂和李武护送病人到黄丰桥镇医院诊治。

9时50分,在调度室的仓库管理员谭笑兰又接到井下电话:“B区+150m北大巷有2个人发痧 了,他一个人背不起,要人去帮忙”,随即挂断了电话。谭笑兰立即告诉替班调度员胡贺成,胡贺成立即向矿长尹进、B区队长尹正要报告,尹正要随即下井。

矿长尹进马上电话通知在井下的A区队长尹浩明、C区队长向光明,要求他们组织人员去+150m北大巷抢救人员,随即下井。尹进于10时10分在架空人车上部车场遇见机电副矿长颜飞跃,也一同前往+150m北大巷。

10时许,尹正要到达+150m水平北大巷东一石门,发现6名职工倒在大巷水中,他将每个人搬正身体后感觉四肢无力,但头脑还清醒,就拼命往外爬,到+150m南大巷口遇见前来救援的矿长尹进、生产副矿长邓益学、机电副矿长颜飞跃、A区队长尹浩明、C区队长向光明等管理人员和A区、C区作业人员等29人。抢救人员佩戴自救器,进入+150m大巷抢救遇险人员。

经清点,当班下井171人,其中26人被困,145人安全撤出。在安全撤出的145人中,尹进组织29人(A区2人、B区11人、C区3人、D区2人、E区1人,矿领导及其他人员10人)开展自救。

通过吉林桥煤矿自救,共救出遇难人员3人、遇险人员30人(含自救人员)。11时30分,吉林桥煤矿才意识到井下发生中毒窒息事故了,立即召请株洲市(攸县)矿山救护队救援。

11时42分,株洲市矿山救护队接到吉林桥煤矿救援电话报告,并于12时5分到达吉林桥煤矿下井侦查。

事故发生后,副总理马凯、国务委员王勇,监管总局副付建华、副兼国家煤矿安监局黄玉治,杜家毫、许达哲相继作出重要批示,要求全力搜救失踪人员,救治受伤职工,查明事故原因、依法严肃处理。第六环保督察组组长吴新雄、副组长刘华紧急赶到事故现场了解情况。国家环境保护部派出应急工作人员和技术专家组赶到事故现场,指导事故调查处置工作。国家煤矿安监局副桂来保率工作组,许达哲率副杨光荣以及

相关部门领导赶赴事故现场指导抢险救援和事故处置。湖南煤矿安全监察局、省安监局、省煤炭管理局、省环境保护厅立即派员赶到事故现场,指导救援工作。株洲市、攸县成立了现场应急处置指挥部,迅速调集株洲市(攸县)矿山救护队、长沙矿山救援基地、邵阳矿山救援基地、白沙矿山救援基地、衡阳矿山救护队、江西萍乡矿山救护队等6支专业矿山救援队参与事故救援。至5月8日4时50分,6支救护队经过16小时50分奋力抢救,救出遇险人员7人、遇难人员15人(矿自救人员6人、井下作业人员9人)。

通过吉林桥煤矿自救和救护队员救援,共救出遇险人员37人(矿自救人员23人、井下作业人员14人))、遇难人员18人(矿自救人员6人、井下作业人员12人),至此事故抢救工作结束。

三、事故原因和性质

(一)直接原因

攸县黄丰桥镇中洲村非法冶炼小作坊违法打开原石等下煤矿主井密闭,并在原石等下煤矿风井内安装局部通风机,将非法冶炼生产过程中产生的一氧化碳等有毒有害气体违法压入原石等下煤矿废弃井巷内;有毒有害气体通过与吉林桥煤矿原贯通巷道和采空区涌入吉林桥煤矿井下作业场所,造成吉林桥煤矿作业人员中毒伤亡。

(二)间接原因

1、中洲村非法冶炼小作坊非法生产。

(1)违反《安全生产法》相关规定。未建立、健全安全生产责任制和安全生产规章制度;未配

备专职或者兼职安全生产管理人员;主要负责人不具备冶炼生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力;未按照国家有关规定进行安全评价;未编制并审批安全设施设计;对重大危险源未登记建档,未进行定期检测、评估、监控,未告诉相关人员在紧急情况下应当采取的应急措施。

(2)违反《废弃电器电子回收处理管理条例》(令第551号)规定。未申办营业执照,未取得废弃电器电子产品处理资格,伪造委托书及公章,获得用电审批,非法从事废弃电子垃圾提炼活动。

(3)违反《中华人民共和国环境保》规定。非法处置废弃电子垃圾18t,通过渗井等逃避环保监管的方式,违法排放一氧化碳等有毒有害气体。

(4)违反《国家明令淘汰的“落后生产工艺装备、落后产品”目录(2011年本)》(国家发展改革委令2011年第9号)规定。采取以焦炭为燃料的金属冶炼炉,通过直接焚烧废弃电子垃圾提炼铜等贵重金属的淘汰工艺及设备,无任何环保措施。

2、吉林桥煤矿存在违规行为。

(1)违规生产。没有落实煤矿安全监察机构下达的停止井下一切采掘作业监察指令,边整改隐患边违规组织生产。5月7日事故当班下井171人,分5个区作业。5月1日至7日违规生产煤炭348.6t。

(2)应急处置不力。矿长得知井下“闭气”等情况后,没有引起高度警觉,没有认真分析原因,也没有及时向地方和有关部门报告,凭经验组织自救,造成6名救援人员遇难、23名救援人员受伤,其中矿长也在救援中死亡。同时部分下井作业人员未随身携带自救器,职工安全自保意识低,

自救能力差。

(3)隐患排查不到位。对关闭的原石等下煤矿越界进入矿界,形成采空区和联通巷道未查清、未分析填绘,对其危害性估计不足,未采取有效防范措施。同时矿井通风系统不稳定、不可靠,存在不合理的串联通风,B区东一石门7煤北作业点局部通风机安装位置不正确,吸入矿井采空区乏风,造成涌入的一氧化碳等有毒有害气体波及区域扩大。

3、攸县供电分公司违规向非法冶炼小作坊供电。

(1)审核把关不严。对非法冶炼小作坊新增用电用户报装申请资料中无项目批准文件、土地租赁协议无效、申请供电地址(关闭的原石等下煤矿)等内容未认真审核,未及时发现并责令纠正,也没有查验申请单位法人代表身份证原件。

(2)现场勘察、验收不规范。没有按照公司规定由客户服务中心、属地供电所和施工单位三个部门联合验收,仅由客户服务中心一个部门单独完成验收,且验收人员不具备全面履职能力,到被关闭的原石等下煤矿井口现场勘查、验收时,发现现场设备与申请用途、地址不符等,仍然通过了勘查与验收并开始送电至被关闭的原石等下煤矿。

4、中洲村支部、村委会未及时发现并报告非法冶炼小作坊非法建设和违法生产。

在村支“两委”3-4月换届选举期间,未安排人员巡查,没有及时发现和报告江西、贵州等外地人员在村内活动情况和非法冶炼小作坊在辖区内非法建设、违法生产行为。

5、黄丰桥镇、属地监管不到位,镇相关部门履职不到位。

(1)环境保护监管不到位。黄丰桥镇、镇未按照攸县环境保护委员会《对已关闭停产矿山、冶炼和化工企业开展环境隐患排查整治工作方案》的要求,在规定时间内对辖区开展“地毯式”排查摸底工作,未能及时发现并打击取缔非法冶炼小作坊非法建设和违法生产行为。

(2)“打非治违”不力。镇产业办负责打击非法生产职能,镇、镇领导分工时,名义上由一名副镇长分管产业工作,但实际上是由纪委分管,且无“打非治违”方案,打击非法生产不力;对关闭矿井巡查不全面,未对关闭的原石等下煤矿井口密闭进行巡查,以致其井口密闭打开、非法冶炼小作坊建设两个月未被发现;镇安监站在安全体检后未及时派员到岗履职,监督吉林桥煤矿停止井下作业,未及时发现和制止吉林桥煤矿违规组织生产的问题。

(3)镇、领导班子成员分工不合理。镇违反纪委不得分管纪检监察工作以外的其他业务的规定,安排纪委实际分管产业工作。

6、攸县环境保护局监管不到位。

(1)对黄丰桥镇环保工作监督检查不力。没有及时督促镇严格落实《攸县环境保护网格化监管实施方案》和《攸县污染源清查、管控与治理实施方案》的要求,采取有效措施整改不重视环境保护工作等问题。

(2)贯彻落实省环境保护厅《关于组织对已关闭停产矿山、冶炼和化工企业开展环境隐患排查整治工作的通知》 (简称省环保厅142 号文件)不力。虽然制订了工作方案,但没有采取有效措施加强巡查和执法监督工作。未按照省环保厅文件要求,督促黄丰桥镇和县相关部门开展“地毯式”的排查,也未安排督促检查活动,没有监督相关部门履行工作方案中规定的职责,开展检查。

7、攸县煤炭产业服务中心监管有漏洞。

(1)日常安全监管有漏洞。攸县煤炭产业服务中心聘任吉林桥煤矿安全副矿长担任驻矿安监员,每月发放补助600元,存在自己监督自己的问题。

(2)未落实驻矿盯守制度。吉林桥煤矿安全体检后,未及时安排驻矿盯守人员到岗履职,未及时发现吉林桥煤矿违规组织生产问题。

8、攸县安全生产监督管理局对全县安全生产综合监督管理不力。对中洲村非法冶炼小作坊非法生产违法排放有毒有害气体和吉林桥煤矿违规组织生产失察。

9、攸县经济科技信息化局履职不到位。未开展电力行政执法,未主动巡查和打击非法用电、供电行为;对攸县供电公司违规向非法冶炼小作坊供电行为未能及时发现和开展电力行政执法工作,未及时制止违规供电行为。

10、攸县县委、履职不到位。未认真落实安全生产“党政同责、一岗双责”的要求,对安全生产工作重视程度不够,未有效督促相关部门依法履行环保、安全生产监督管理职责,对环保、煤炭产业服务中心不依法履职和全县环境保护、安全生产工作中存在的问题失察。

四、事故性质

经调查认定,这起事故是由于株洲市攸县黄丰桥镇中洲村非法冶炼小作坊非法生产违法排放有毒有害气体所造成的生产安全责任事故。

五、事故类别

这起事故是由于非法冶炼小作坊违法排放有毒有害气体造成的,主要责任单位为非法冶炼小作坊,不属于吉林桥煤矿生产过程中导致的事故。因此这起事故不属煤矿事故,应纳入“其他行业”生产安全事故统计。

六、事故防范和整改措施建议

(一)健全安全生产监管。攸县要按照《、关于推进安全生产领域改革发展的意见》的要求,坚持党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责,强化企业主体责任、监管责任、领导责任;要进一步健全完善环境保护、安全监管、电力执法、应急救援的和机制,按照“三个必须”要求进一步明确各级各部门安全监管权力清单和责任清单,支持、督促各有关部门依法履行安全监管职责,建立健全工作协调机制,加大监管执法力度;要选配懂专业、有经验、有责任心的同志充实到安全监督管理队伍,不断加强培训教育,提高履职能力,严禁从煤矿企业中聘用人员作为煤矿监管部门派驻煤矿盯守责任人,切实解决煤炭产业服务中心监管和机制不顺等问题;各乡镇要加强对本行政区域内生产经营单位安全生产状况的监督检查,协助上级有关部门依法履行安全生产监督管理职责。要配齐村级兼职安监员,对安全生产工作实行网格化管理,以责任落实推动工作措施落实。

(二)严厉打击违法违规生产行为。攸县要进一步完善和落实统一领导、相关部门共同参与的“打非治违”联合执法机制,始终保持“打非治违”的高压态势,加大联合执法力度,加强巡回检查,及时查处非法生产建设行为。对存在违法违规行为的企业依法采取上限处罚、停产整顿、关闭取缔、追究法律责任“四个一律”措施,并约谈企业主要负责人。同时要集中公开严惩一批无视法律、无视监管、无视生命安全和环境安全的严重非法违法行为,情节严重的,要列入安全生产不

良记录“黑名单”,实施部门联合惩戒措施,发挥严处重罚的震慑警示作用。

(三)切实加强生产经营单位安全监管。攸县要认真落实《废弃电器电子产品回收处理管理条例》相关规定,明确相关监管部门,加强对废弃电器电子产品处理实行资格许可制度,禁止采用国家明令淘汰的工艺和设备。要认真吸取吉林桥煤矿“5·7”事故教训,加强对关闭煤矿的巡回检查,及时发现和依法处理非法生产经营单位违法打开密闭,违法排放有毒有害气体、废水等违法行为。严禁非法企业冶炼废弃电子垃圾,严禁违法排放有毒有害气体。对煤矿周边的小作坊、小窝点等,开展一次全面排查治理,对无证经营的,要坚决依法予以取缔;对向煤矿排放污染物或有毒有害气体的,要坚决予以打击、整顿。

(四)切实加强环境保护工作。攸县要切实落实《环境保》,加强全民环境知识和安全常识教育,提升环保意识;要及时研究解决环境保护机制等重大问题。严格环保执法,倒逼企业主体责任落实。督促各排放污染物的企业,建立健全环境保护责任制度,明确单位负责人和相关人员的责任。要认真贯彻落实湖南省环境保护厅《关于组织对已关闭停产矿山、冶炼和化工企业开展环境隐患排查整治工作的通知》的要求,建立长效机制,把环境风险防控和污染治理纳入煤矿、非煤矿山、冶炼和化工企业淘汰退出工作实施方案中,明确责任主体,安排专项资金用于关闭退出后的防控和污染治理,做到同时计划、同时实施、同时考核、同时验收。要加强对已关闭停产矿山、冶炼和化工企业的经常性巡回排查,限期整治一批突出环境隐患,严禁通过暗管、渗井、渗坑、灌注或者篡改、伪造监测数据,或者不正常运行防治污染设施等逃避监管的方式违法排放污染物。

(五)切实加强供电、用电安全监管。攸县供电公司要按照《供电营业规则》规定的程序和要求,依法依规审查用电申请,对不符合规定要求的坚决不能办理。在勘查和验收中,要严格按程序、按规定检查,凡与申报材料不相符的,要认真核查,禁止通过。严禁向非法生产企业供电。攸县电力监管部门要认真开展电力行政执法活动,打击违法违规供电、用电行为。

(六)落实煤矿企业主体责任。各煤矿企业要严格落实《安全生产法》,切实做到安全责任、安全投入、安全培训、安全管理、应急救援“五到位”。要建立健全各级领导、各岗位的安全责任清单,完善安全生产规章制度和操作规程,并在“严格落实”上下大功夫。要进一步推进风险管控和隐患排查治理双重防控机制建设,实现风险管控和隐患排查治理的有机结合。认真落实安全监管监察指令,切实加强隐患排查力度。认真组织煤矿安全“体检”自查、整改隐患等工作,要按照“一单四制”要求,落实责任,强化整改,严禁违法违规组织生产。要加大对矿区范围隐蔽致灾因素普查和治理力度,查清矿区范围内所有老窑、采空区、废弃井巷等的位置、范围,查清矿区范围内可能导水或含水的地质构造,并将调查情况填绘到采掘工程平面图等图纸上,在全面彻底普查、分析研究的基础上,制定防治水和防治有毒有害气体等措施。坚持正规工作面采煤,严禁多水平多头多面组织生产。切实加强“一通三防“管理,严禁随意停开主要通风机、严禁串联通风、严禁微风或无风作业。相邻矿井的分界线,应当留设隔水煤(岩)柱,不得随意变动。相互贯通的巷道,必须打好永久性密闭,严禁越界开采。

(七)提高应急处置能力。攸县要加强应急管理工作,健全统一指挥、反应迅速、协调有序、运作高效的应急处置机制,加强应急救援队伍建设,对攸县现有矿山救护队,要配齐人员,强化训练,配足应急救援设备,确保救援有力。要完善应急救援预案,加强应急演练,提高应急处理的针对性、协同性和实效性。要切实加强事故现场应急管理,确保各项工作有序开展。各企业要严格按照《生产安全事故应急预案管理办法》的要求,切实做好应急预案编制、评审、公布、备案、宣传、教育、培训、演练、评估、修订及监督管理等工作。要建立专职或兼职救护队,配备必要的应急装备。入井人员必须随身携带自救器、标识卡。各煤矿企业要落实到24小时调度值班制度,发现险情或事故,必须及时如实地向当地和相关部门报告,严禁迟报瞒报谎报事故,严防盲目组织施救造成事故扩大。

(八)深入开展安全生产大检查。攸县要举一反三,按照全省安全大检查方案,深入开展安全生产

大检查活动,做到全履盖,无盲区;要通过建立“一单四制”管理,突出“打非治违”专项整治这个重点,牢牢扭住遏制和防范重大事故这个“牛鼻子”,把煤矿、非煤矿山、交通运输、消防等领域作为重点,严格标准,严格执法,全面排查各类安全风险隐患。对工作不负责的,要严肃问责。

案例二

河南神火集团薛湖煤矿“5.15”煤与瓦斯突出事故案例

2017年5月15日7时43分，河南神火煤电股份有限公司（以下简称“公司”）下属薛湖煤矿 2306 风巷掘进工作面发生一起煤与瓦斯突出事故。该工作面当班出勤 14 人，11 人安全升井，身体状况良好。当前，现场救援已结束，确认 3 人死亡

一、事故原因及事故性质

1、事故发生原因

经事故调查组分析,最终认定直接原因是:薛湖煤矿所采二2煤层为煤与瓦斯突出煤层,2306风巷掘进工作面具有突出危险性;掘进工作面遇断层,构造应力与地应力叠加,加大突出危险性;区域综合防突措施未能消除突出危险;综掘机割煤扰动诱发煤与瓦斯突出。

2、事故性质

经事故调查组分析认定:该起事故为煤与瓦斯突出事故,死亡3人,属于较大事故,是一起责任事故。

二、事故防范及整改措施

公司将切实吸取事故教训,严格落实企业安全生产的主体责任,认真执行各项安全管理制度,以更高的标准、更严的要求以及科学有效的管控措施全力促进安全生产工作,进一步加强技术管理、安全隐患排查治理工作,提高技术管理人员的专业素质,真正把煤矿安全生产各项规章制度和技术措施落实到位,有效防范和遏制事故发生。

案例三

关于贵州省成贵铁路七扇岩隧道建设工程“5·2”爆炸事故

情况的通报

2017年5月2日，由中铁十五局集团有限公司施工的贵州省成贵铁路七扇岩隧道在建工程发生一起爆炸事故，事故共造成12人死亡、12人受伤。事故具体原因正在调查中，但事故也暴露出相关企业对高瓦斯等不良地质隧道的高风险性认识不足等问题。为深刻吸取事故教训，举一反三，防范类似事故再次发生，切实加强在建隧道工程安全生产工作，现提出以下要求：

一、进一步增强工程建设安全生产红线意识

当前，我国工程建设规模巨大，从业人员多，安全生产工作面临的任务艰巨，各地区、各有关部门和单位要清醒认识工程建设行业领域安全生产面临的严峻形势，充分认识到工程建设的高风险性，特别是隧道建设工程复杂地质、不利环境等给安全生产带来的重大隐患。为此，各地区要严格按照《关于推进安全生产领域改革发展的意见》要求，坚守发展决不能以

牺牲安全为代价的红线，进一步强化责任意识和风险意识，全面落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”安全生产责任制，切实加强建设施工安全工作的组织领导，加强执法检查，严格落实企业主体责任，坚决遏制工程建设行业领域重特大事故的发生。

二、深入开展工程建设行业领域的安全专项治理

各地区、各有关部门和单位要针对当前事故多发的情况和汛期灾害性天气，深入开展工程建设行业领域的安全专项治理，以长大隧道及瓦斯等不良地质隧道，深基坑，模板支撑体系，大型起重机械为重点，严查施工现场无设计、无方案、不按照方案施工的行为，降低系统性施工安全风险。特别是针对隧道建设工程，必须要落实超前水文地质探测预报各项规定，对有毒有害气体进行监测监控，加强通风管理，严禁浓度超标施工作业，监控量(探)测数据超标立即停工撤人，严禁冒险施工作业。近期要重点加强对工程建设防汛工作的督查指导，督促各单位落实汛期主体责任，加强现场防洪防汛检查，完善排水防护设施，落实各项防范措施，切实消除汛期安全生产隐患。

三、切实加强施工现场风险管控

各地区、各有关部门和单位要加快推行施工现场安全风险分级管控制度，在充分辨识、分析、评估现场各施工环节安全风险的基础上，加强对危险性较大的分部分项工程施工技术方案的评审和论证，加强对施工现场的监督检查，督促施工企业强化施工现场安全管理，做到对施工过程关键环节的全过程控制。要督促相关企业健全完善施工现场隐患排查治理制度，明确和细化隐患排查的事项、内容和频次，并将责任逐一分解落实，对重点部位要定期重点排查，切实做到隐患整改措施、责任人、时限的落实，消除施工现场安全隐患。

四、严格事故查处和责任追究

各有关地区要严格按照《生产安全事故报告和调查处理条例》（令第493号）的规定，坚持“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，认真组织开展工程建设事故的调查处理工作，查清事故原因，认定事故性质，总结事故教训，依法严肃责任追究，特别是严格对事故企业和相关责任人员的资质和证照进行处罚。要及时公布事故调查处理结果，运用典型事故案例开展警示教育和宣传，进一步吸取事故教训、举一反三。事故结案后一年内，要及时组织开展评估并向社会公开，对履职不力、整改措施不落实的，依法依规严肃追究有关单位和人员责任。

案例四

山西省原平市饲料公司宿舍“5.6”天然气中毒事故

2017年5月6日，原平市工程路饲料公司宿舍发生一起因天然气使用不当造成四死一伤的意外中毒事件。目前，幸存一人已被送往原平市第一人民医院救治，经抢救，现伤者生命体征平稳。

事故原因

当地官方介绍，初步判断是本户人员使用天然气不当，没有及时关闭操作开关，造成烧焦灶具及笼内食品产生有害气体后致人中毒身亡。经原平天然气公司和相关部门现场初步检验勘查，未发现天然气管道泄漏和户内爆炸。

案例五