铁路交通事故调查基本步骤与程序

事故调査(简讲稿)

一、事故调查程序

调查程序为:勘察现场一听取汇报一查证资料一调查事故关系人 —临场讨论一拍发电报。

勘察现场：勘察事故现场是事故调查人员的一项重要调查活动。 其目的是为了查明事故造成的破坏情形；发觉或判明事故原点；收 集物证，以确定事故发生和进展的过程；了解事故概貌，初步确定 调查方向和重点。能否及时地、全而地、客观地对事故现场进行勘 察，往往是决定全部事故调查成败的关键。所采纳的方法要紧有， 拍照、摄像、绘图、作勘查记录等。

1. 勘察事故现场的要紧内容包括：

(1) 勘察事故现场，查看列车冲突、脱轨位置、线路破旧、火 灾爆炸等现状，分析、判明事故原点，简单事故能够确定事故原点。

(2) 客运列车事故查证旅客及有关人员伤亡情形；火灾爆炸情 形；行包、邮件的缺失或损坏情形。

(3) 检查物资装载状态。调查列车编组和运行情形。查看物资 装载加固状况，超限集重等物资的原状标记线，是否有位移，如有 位移要照相，并按《加规》、《超规》的有关规定，测量纪录有关尺 寸并对其

重心位置，偏移量进行运算。按照《危规》规定检查纪录 危险物资的装载、隔离等情形。

(4) 专业部门检查机车、车辆、线路、信号等设备技术状态， 鉴定破旧部件。

(5) 查找事故现场物证，如散落、破旧部件、碎片，痕迹等以 及发生的可疑物，由门负责按照《事规》规定进行拍照或录 像。专门是关于不能长时刻储存的物证、痕迹应及时采取拍照、摄 像的方式予以保留。

(6) 在现场搜集到的所有物体应保持原样，不准冲洗擦拭。均 应贴上标签，注明地点、时刻、治理者。

(7) 关于不易移动的物证、痕迹等，应当指定人员进行妥善爱 护。 (8) 注意是否有人为的破坏迹象，要紧调查在技术上是否有人 为的破坏；在操作上是否有意违反规定而造成破坏性事故；对人为 破坏的事故应进行技术鉴定。属于人为破坏的事故，应由有参 加勘察及立案侦破。

2. 听取汇报：确实是事故调查组听取事故现场临时调查小组关 于事故初步调查情形的汇报。查看先期赶到事故现场的调查人员拍 照的录像和照片，以及收集的各种证据资料，了解事故概貌和调查 发觉的问题。

3•查证资料：通过查明相关规程、规章、作业标准、治理制度 的规定和工作记录，全面了解实际作业情形和治理状况，作为对规、 对标、技术鉴定和分析事故缘故的依据，是事故调查的一项重要工 作。

其要紧内容有：事故相关的各种行车设备的监测记录；录音、 录像视听资料的记录；有关的规章规定和技术文件资料；反映作业 情形的行车登记簿册的登记；反映治理方面的制度、方法和执行情 形记录等。

收集的方法要紧有：封存、转储、拍照、整理成文字、摘抄等。 要记录何人、何时、何地、何种方式收集与保管的。

调查事故关系人：对事故关系人员分别调查，由本人写出书面 材料或口头叙述（由事故调查组负责人指定人员代笔记录并经本人 签字）。调查事故关系人要紧方法是询问，询问事故关系人是事故调 查必须进行的要紧内容，是事故调查的一项重要工作。通过向当事 人、见证人询问作业过程、事故发生通过、事故发生后看到、听到、 想到了什么。以了解事故发生过程，为查明事故缘故提供依据和调 查线索。 询问工作应当依法、有进行两人以上共同进行，并制作笔录，询问 完毕后，询问笔录应当交被询问人阅读。被询问人认为记录有遗漏 或有差错，有权提出补充或者改正，被询问人应当签字或盖章，进 行询问的人也应当在笔录上签字。

询问应坚持个别询问的原则。询问事故当事人和证人一样要求 要隔离开来、个别的进行，不承诺被询问的数人在同一场合同时同 意询问，更不承诺类似开座谈会的形式进行集体回忆、集体陈述。

询问应坚持禁止先行询问的原则。应当在询问之前，尽量熟悉 事故情形和相关规定、标准。有事故材料的，应当认真阅读事故材 料，以便在询问时及时发觉陈述和证言之间存在的矛盾之处，并做 到把握全

局、突出重点地进行询问，提高询问质量和效率。

询问应坚持禁止威逼的原则。确实是事故调查人员要以平等、 尊重、耐心的态度，以说服教育和启发引导的方式对待被询问人员, 便于被调查人能够清晰、完整、准确、真实的叙述事故过程。

当第一次询问时，应当让当事人和证人连贯地、充分地进行陈 述，然后向其提岀问题，保证询问的客观性和公平性，不要带着先 入为主思想打断其不合己意的陈述。

询问重要的事故关系人，必要时应当使用录音录像设备，将询 问过程固定下来

4•临场讨论：是指初步现场勘查完成后，调查进行到一定时期, 在事故调查负责人主持下，事故调查人员对现场情形及事故有关问 题就地进行的分析研究活动。

临场讨论是事故现场调查的一个重要组成部分，在整个事故调 查中占有重要位置，是事故调查过程中关键性坏节。要紧作用表现 在：一是对事故调查的过程的全面检查。通过的各个材料的分析和 研究，能够从多方面验证调查材料的真实性，能够及时发觉调查中 的漏洞和不足，同时及时采取补救措施，从而保持调查质量。二是 正确认识事故的差不多途径。通过对各个材料的分析和研究，能够 找出事物之间的内在联系，对事故的发生、进展的全貌有一个整体 概念。三是能够确定下一步深入调查方向和重点。

临场讨论在事故调查中是个认识过程。应让大伙儿充分发表意 见，讨论时刻不易过长，应抓紧时刻明确需要进一步调查的问题， 待

进一步收集材料后再作分析判定。复杂事故可进行多次临场讨论。

5•拍发电报：依照调查结果，初步判定事故缘故及责任，及时 向铁路治理机构。铁路主管部门详细汇报，构成较大以上事 故，需在24小时内向铁路治理机构。铁路主管部门拍发事故 电报”

二、事故调查报告

事故是依法进行调查，我们的事故调查报告实际是集主张、举 证、判决为一体，从法律层而讨论事故调查，按谁主张谁举证的法 律原则，调查内容是举证，分析缘故主张，确定责任是判决。因此, 必须遵循以事实为依据，以规章为准绳的原则，每一项调查的内容, 都必须能够经受历史的检验，这是对国家、企业、个人负责的具体 表现。

具体讲事故调查报告应包括以下内容。

(1) 概况。

(2) 事故调查组的牵头单位、参加单位和人员组成。 (3) 设备损坏、人员伤亡、中断行车时刻及第三人缺失情形。 (4) 事故调查过程，包括：勘察现场、听取汇报、查证资料、

调查事故关系人、临场讨论、拍发电报。

(5) 事故缘故分析。 （6） 事故教训。

（7） 事故整改措施或纠缺意见及有关防范同类事故重复发生的

建议。

（8） 对事故的定性（什么性质的事故：如破坏、生产性作业、 操作失误、设备故障、自然灾难等造成的XXX铁路交通XX类事 故）、定责意见（什么单位、什么责任）。

（9） 组长和参加调查人员签字，牵头单位加盖公章。

（10） 附件，包括勘察现场资料、查证资料记录、调查事故关

系 人（含讯问笔录）记录、临场讨论记录、技术鉴定和评估材料、伤 残鉴定资料，除此之外，还应有现场照片、录象、录音等资料。

说明：行车中断造成的“直截了当经济缺失”费用，按下列公 式运算（铁科院经济所确定，规章没有，我们要把握参考）:

因事故造成线路中断的停运缺失，为事故阻碍区段的客货运密 度、营业里程、上年度客货运平均收入率和线路中断时刻四者的乘 积。用公式表示为：

E=

（Ai*Li* \\I+A2*LI* 入 2）*t D*24*10

式中：

E —事故缺失，单位：元

仏一事故阻碍区段的客运平均密度，单位:千人公里*年/公里 L】一事故阻碍区段的营业里程，单位：公里 山一上年度客运平均收入率，单位：元/万人公里

A2-»故阻碍区段的货运平均密度，单位：千吨公里*年/公里

5—事故阻碍区段的营业里程，单位：公里

入2—上年度货运平均收入率，单位：元/万吨公里 t 一事故阻碍时刻，单位：小时 D —年日历天数：单位：天 需要注意：

第一，在运算线路停运的缺失时，仅包括客、货运的直截了当收 入缺失，未考虑其它间接缺失。

第二本公式所采纳的各项指标，数据均应来源于正式公布的统计 年鉴。

二、事故调查中的要紧工作和分工 1・行车事故调查（事规第29条单调查）

（1） 安监部门负责组织勘察现场和事故调查。工务部门负责绘

制现场示意图，车辆部门负责绘制车辆大部件散落示意图，供电部 门负责绘制供电设备破旧示意图，货运部门负责绘制物资装载加固 定型图和物资散落示意图，门负责爱护现场秩序、勘察现场、 调查取证，并注意是否有人为破坏的迹象。各相关部门提供有关技 术资料，储存技术设备破旧实物。

（2） 事故发生地点的线路遭到破坏，无法检查测量线路质量， 则应对事故地点前后各100m的线路质量及相关设备进行检查测量， 作为衡量事故地点线路及相关设备质量的参考依据。

(3) 对事故关系人员分别调查，由本人写出书面材料或口头叙 述，

当事人不能书写书面材料时，由事故调查组指定人员代笔记录 并经本人签认。

(4) 检查有关技术文件，必要时将抄件(或复印件)附在调查 记录内。

(5) 安全监控、监测、列尾、调车灯显、录音、录像等监控、 监测记录，应及时转储、收存保留。

(6) 事故调查人员必须向事故调查组负责，如实汇报调查情形, 提供现场调查取证材料。调查取证材料，必须经调查取证人员确认 签字。

(7) 铁路事故发生地的铁路运输企业，依照调查结果，初步判 定事故缘故及责任，24小时内向铁路主管部门、铁路治理机 构拍发“专门重大、重大、较大、一样事故A类电报”(电报格式 见附件1)。

(8) 及时召开事故调查分析会议，分析缘故，判明责任，制定 防范措施。

2•作业人员伤亡事故调查处理(事规第30条处理同步)

(1) 由安全监察、行政监察、、工会等人员组成调查取证 组，负责做好以下工作：

第一搜集事故现场物证、痕迹，测量并绘制事故现场示意图、工 艺(作业)流程图，标注现场遗留物的尺寸、位置、特点、名称等。

第二对事故现场全貌、方位、有关建筑物、相关设备设施、遗 留物、致害物、痕迹、尸体、损害部位等拍照、摄像。

第三核查有关文件、规章制度及有关证明、记录、台账，包括 事故单位的营业执照、资质证书、承（发）包合同、安全技术交底、 安全操作规程、安全教育记录等。

第四收取事故目击者、责任者、相关人员的口述、笔述、笔录 及伤亡人员档案，并复制、拍照、建档。

第五对有涂改、灭失可能或以后难以取得的相关证据进行登记 封存，事故调查终结后启封送还。

（2） 由生产业务、安全监察、工程技术等人员组成技术分析组, 负责做好以下工作：

第一收集并核查有关设计、技术、工艺文件，工程日志和工作 见证等。

第二对有关设备、设施、器具、起因物（指导致事故发生的物质、 物体）、致害物（指直截了当作用于人体引起损害和中毒的物质、物 体）、痕迹、现场遗留物等进行技术分析、检测和试验，并写岀专题 报告。

第三组织法医进行尸体解剖或尸表检验，组织笔迹鉴定。 （3） 由卫生、工会等人员组成伤员救治组，负责做好以下工作: 第一组织医护人员救治伤员。 第二组织对伤员的护理。

第三收取伤员损害程度诊断报告，病理分析、病程救治记录， 既往病历等。

(4) 由劳动工资、社会保险、工会等人员组成善后处理组，负

责做好以下工作：

第一指导伤亡人员家属接待和死亡人员的丧葬工作。 第二核定抚恤、补助、丧葬等费用。

第三和谐善后处理各项事宜，签署善后处理协议。 第四收取死亡证明。

3•路外伤亡事故处理(事规第31条处理同步)

(1) 有人员伤亡的铁路事故，负责铁路治安的门应绘制 现场图，制作人员、当事人须签字或盖章；当事人不能签字时，由 见证人签字或者盖章；无见证人或者当事人拒绝签字的，应当记录 在案。

(2) 负责铁路治安的门须爱护铁路事故现场遗留物品； 除物证外，其他财物必须发还当事人。临时无人认领的须妥善处理。 临时无法移动的，应予守护，并设明显标志。

(3) 因抢救伤员、防止事故扩大以及疏散交通等缘故，需要搬 动伤亡者、移动现场物体的，应当做出标记，妥善储存现场的重要 痕迹、物证。

(4) 负责铁路治安的门如有需要暂扣铁路交通事故肇事 车辆、车辆牌证和当事人的驾驶证时，应当开具暂扣凭证。因检验、 鉴定的需要，暂扣交通事故车辆、车辆牌证和驾驶证的期限为2 0 H;需要延期的，经上一级负责铁路治安门批准能够延长2 0日。暂扣的车辆一律存放在负责铁路治安门指定的地点， 妥善保管。 当事人的其他证件在查验登记后，应当返还。

（5） 铁路事故造成人员死亡的，对家庭生活确有困难者，由铁

路运输企业按照《最高人民关于审理人身损害赔偿案件适用法 律若干问题的说明》（法释[2003]20号第二十七条）规定垫付丧葬 费。对少数民族人员，应当尊重其民族风俗适应，酌情处理。

在铁路线路上自杀、他杀，铁路运输企业不承担任何费用。 （6） 铁路事故造成死亡人员的尸体由门雇人看管。无人 认领的尸体由负责铁路治安的门比照《交通事故处理 程序规则》第四十一条第二款规定，对未知名尸体，由法医提取人 身识别检材、采集其他相关信息后，机关填写《未知名尸体信 息登记表》，经核查无法确认身份的，应当在地（市）级以上报纸 刊登认尸启发，登报后十日仍无人认领的，由县级以上机关负 责人或者上一级机关负责人批准处理尸体。

（7） 境外来华人员尸体的处理，应当尊重死者家属或所属国驻

华使、领馆的意愿。尸体在当地火化的，应当由死者亲属或者所属 国家驻华使、领馆提岀书面申请后，方可进行。尸体运送出境的， 由死者家属或者其托付的代理人按照我国有关规定办理手续。

（8） 对由于个人缘故，在铁路交通事故中致伤致残丧失劳动能 力者，应依照《都市居民最低生活保证条例》（1999年271 号令）、《农村五保户工作条例》（2006年456号令）、《都 市生活无着的流浪乞讨人员救助治理方法》（2003年381号 令）、《都市生活无着的流浪乞讨人员救助治理方法实施细则》（民 政部2003年24号部令）由民政部门妥善安置。

（9）当事人有其他犯罪行为的，移交负责铁路治安的门

处理。需要对事故责任者追究刑事责任的，移送司法机关处理。

铁路交通事故调査差不多步骤与程序（详细讲课稿）

铁路交通事故调查差不多分8个步骤 一、初步确定事故性质和等级

各类事故发生后，路局安监室值班人员依照事故情形报告，按 人员伤亡和设备损坏情形，初步确定事故性质、等级，达到一样B 类（不包括一样A类和B类中不中断行车的相撞事故，相撞事故中 的中断行车，是指机车车辆、线路设备损坏不能连续运行或遭遇其 他情形，列车被迫停止运行）及其以上事故时，应赶忙报告主管局 长和安监主任（副），并在通知路局总值班室通报相关专业处后，通 报办事处安监室，通知相关专业监察做好出动预备。

对列车或调车作业发生：列车冲突（C1）、货运列车脱轨（C2）、 列车火灾（C3）、列车爆炸（C4）、列车相撞（C5）事故，造成铁路 行车中断，一时难以确定等级时，先按B类事故确定事故等级。

办事处安监室负责一样C类和D类铁路交通事故调查处理（包 括一样A类和B类路外伤亡事故；不包括C1〈列车冲突〉）、C2〈货 运列车脱轨〉、C3〈列车火灾〉、C4〈列车爆炸〉、C14〈接触网接触 线断线、倒杆或塌网〉、C19〈电力机车、动车组带电进入停电区〉、 C20〈错误向停电区段的接触网供电〉、C24〈无调度命令施工，超范 畴施工，超范畴修理作业〉、C25〈漏发、错发、漏传、错传调度命 令导致列车超速运行〉）。

办事处安监室值班人员接到路局安监室值班人员通知后，应赶 忙报告办事处主管主任和安监室主任（副），并通知相关专业监察做 好出动预备。

二、组成事故调查组 （1） 从业人员伤亡事故：

属于路局调查的事故，必须到场的调查组成员：路局工会主管 （副）及分管人员；肇事和受害单位主管业务处（副）和 相关科长及分管工程师；铁路治安处（副）及分管人员; 安监室分管主任及劳安科科长和相关专业监察（包括办事处安监 室）。

属于办事处调查的事故，必须到场的调查组成员：办事处安监 室主任（副）、分管劳安专业监察及相关专业监察；肇事和受害单 位主管领导、工会负责人、业务科长及分管工程师；铁路处处 长（副）及分管人员。

（2） 列车冲突、脱轨事故，必须到场的调查组成员：运输处处 长（副）、车站科科长和主管工程师、技术科长和主管工程师；调 度所副主任；机务处（副）、运用科科长和主管工程师、供电 科科长和主管工程师（电气化区段）、检修科科长和主管工程师（涉 及机车时）；车辆处客（货）车科科长和主管工程师；工务处

（副）、线路（路桥）科科长和主管工程师（涉及施工作业时工务 处、施工安全科科长和主管工程师、大修科和主管工程师参加）; 电务处（副）、信号科长和主管工程师、通信科长和主管工程 师；客运处客运科科长或主管工程师（涉及客车冲突、脱轨时）； 货运处货运

治理科（保价科）科长或主管工程师（货车冲突、脱轨 时）；铁路治安处（副）和分管人员；安监室分管主任 及相关专业监察（包括办事处安监室）。

（3）列车火灾、爆炸事故，必须到场的调查组成员：

A：物资列车火灾、爆炸事故，货运处（副）、货运治理科 科长和主管工程师、安全保价科科长和主管工程师；运输处车站科、 技术科主管工程师；调度所安全技术室主任（副）或主管人员，机 务处运用科科长或主管工程师；车辆处货车科科长或主管工程师； 铁路消防处（副）和分管人员；安监室分管主任及相关 专业监察（包括办事处安监室）。

B：物资列车火灾、爆炸事故，客运处（副）、客运科科长 和主管工程师；涉及行包时货运处安全保价科科长和主管工程师； 运输处车站科、技术科主管工程师；调度所安全技术室主任（副） 或主管人员，机务处运用科科长或主管工程师；车辆处货车科科长 或主管工程师；铁路消防处（副）和分管人员；安监室 分管主任及相关专业监察（包括办事处安监室）。

（3）列车相撞、中断行车事故：

属于路局调查的事故，必须到场的调查组成员：运输处车站科、 技术科主管工程师；调度所安全技术室主任（副）或主管人员，机 务处运用科科长或主管工程师；铁路治安处（副）和分 管人员；安监室分管主任及相关专业监察（包括办事处安监室）。

属于办事处调查的事故，必须到场的调查组成员：办事处安监 室主任（副）、分管专业监察及相关专业监察；肇事和受害单位主 管领导、业务科长及分管工程师；铁路处（副）及分管人 员。

（4）发生属于办事处调查的其他事故，必须到场的调查组成员: 办事处安监室主任（副）、分管专业监察及相关专业监察；事故相 关单位的领导、业务科长及分管工程师；铁路处分管人员。

三、设计提纲和内容：

事故调查提纲和内容由事故调查组共同讨论确定，由组长负责 编制。

1. 事故调查提纲和内容的设计总体分四部分。

（1） 查直截了当缘故。一是查设备状态（条件），二是查违章 作业（动作）。

（2） 查间接缘故。一是规章制度缺陷，二是治理因素和治理责

任。

（3） 查基础缘故。要紧是查职工文化教育和技术业务水平，技 术设备质量及保安设施的性能、作用的可靠程度。

（4） 查偶然事件触发缘故。要紧是查直截了当缘故、间接缘故、 基础缘故存在可不能发生，只有其中二项或三项叠加作用造成 事故。

例如：某双线自闭区段电气集中车站调车作业，车站值班员违 章蛮干，在前列列车动身，没有越过第一闭塞分区（一离区）时， 没有与

列车调度员联系，也没有取得邻站车站值班员承认号码，编 造“调车通知书”。调车司机误认为持有“跟踪调车通知书”，能够 不操纵速度，以50K/h牵引出站调车，越出站界标700米后，追尾, 与正在出站的列车发生了正面冲突，造成一样A类事故。

直截了当缘故是：司机违反《技规》关于调车作业空线牵引速 度不得超过40K/h、越出站界标不得超过500米的规定（第一层）。 车站值班员违章蛮干，在前列列车动身没有越过第一闭塞分区（一 离区），没有与列车调度员联系，也没有取得邻站车站值班员承认号 码情形下，编造“跟踪调车通知书”（第二层）。

间接缘故是：关于司机、车站值班员、助理值班员（兼调车） 安全教育存在漏洞，关于跟踪出站调车的规定学习不够，没有讲清 晰关键点及应如何把握；从治理上缺少必须在前行列车越过第一闭 塞分区后方能填写“跟踪调车通知书”的规定；关于站长上岗应监 控的地点、监控的内容不明确不具体等。助理值班员没有把住关， 明明白前行列车没有越过第一闭塞分区，仍将“跟踪调车通知书”, 也没有将调车安全注意事项给司机讲清晰，就显示启动信号。

基础缘故是：担当调车作业的本务机的调车监控设备没有安装 调车监控设备，如该机车装有调车安全监控设备，机车不可能超速 运行，就可不能发生类似事故。

上述多种因素偶合，即司机超速并超距离运行、助理值班员盲 目将占用区间的凭证交付司机，并显示启动信号、车站值班员违章 编制出站调车作业通知书、站长没有进行监控、治理上的缺陷、设 备上缺陷

等等，多种因素叠加在一起触发了事故。

2. 事故调查提纲和内容的设计具体分八个部分。

（1） 什么人。一是作业人员的姓名、性别、年龄、工种、技术

等级、工龄、受过的安全教育和培训的情形。二是受损害人员的姓 名、性别、年龄、工种、技术等级、工龄、受伤性质、受伤部位、 损害程度以及受过的安全教育和培训的情形。三是除作业人员和受 伤人外，其他与发生事故有关的人员的情形也应进行了解。这些是 确认事故事实的差不多项目。也是为进一步查清事故缘故中人的因 素的差不多线索。

（2） 什么时刻。即事故发生的具体时刻，包括年、月、日、星

期，以及事故当日的具体时刻。这是弄清事故发生事实的必需项目。 其中季节、日期和具体时刻是查找事故发生外界因素的重要线索。

（3） 什么场所。即事故发生的具体地点（包括线路里程或车站

内具体位置）。这是确认事故事实的必需项目，也是为进一步查清 事故环境，生产条件等事故缘故中物的因素的差不多线索。

（4） 什么条件。事故是在什么情形下发生的，包括设备、人员

和外界（环境、天气、能见度等）。

（5） 进行什么作业（是列车运行依旧调车作业）。回答那个问 题不但应确认所从事的作业，还应明确事故发生时的人的动作。这 关于进一步弄清人和物是如何样接触。（人、物的轨迹如何交叉） 而导致事故发生是必要的。也是为进一步弄清人的不安全行为的差 不多线索。

（6） 有什么不安全状态。即要明确作为导致事故发生的起因

物 （设备等）和致害物以及事故环境的不安全状态。这是确认事故事

实的差不多项目。

（7） 有什么不安全行为。即要明确作为事故缘故的人的不安

全 行为，包括所有与事故有关人员的不安全行为，也包括受害者本人 的不安全行为。

（8） 事故是如何样发生的。即要明确人和物是如何样接触而

导 致事故发生和人员伤亡的。这关于弄清事故现彖、损害方式、揭示 事故类型，以及追踪事故缘故是必须查清的。

四、调查安排和分工 （-）事故调查组职责：

依据《事规》第三十三条要求，事故调查组履行下列职责： 1 •查明事故发生的通过、缘故、人员伤亡情形及直截了当经济 缺失。

2. 认定事故的性质和事故责任。 3. 提出对事故责任者的处理建议。

4•总结事故教训，提出防范和整改措施建议。 5.提交事故调查报告。

这是对事故调查的差不多要求，在实践中，完成上述5项工作, 需要注意以下几个方面:

1・事故调查要以事实为依据，以法规规章为准绳，尊重科学， 尊重实际，公布、公平、全面，查明事故发生的通过、缘故、人员 伤亡情形及直截了当经济缺失，应遵循以下7项原则：

(1) 依法调查的原则：事故调查要以《安全生产法》、《铁路法》、 430号令、《条例》、《事规》等法律、法规为依据，依法调查，不能 跨过法律、法规规定的权限。

(2) 实事求是、尊重科学的原则：在事故调查中要及时、准确 的查明事故性质、缘故和责任，总结事故教训，提岀整改措施，对 事故责任者提出处理意见或建议。

(3) 以事实为依据的原则。调查事故要以事实为依据，如实调 查，调查中，不能放过任何一个可能导致事故发生的细节、环节和 过程，这是因为，事故可能是复合因数所造成，例如，脱轨事故的 缘故可能是车辆，也可能是线路，还有可能是装载加固，再有可能 确实是上述三种因数中的二项或三项叠加而导致。因此，事故调查 中所采信的事实，要反复论证，认真确认，并应经得起事实和时刻 的考查。

(4) 及时、全面、公平的原则：接到事故通报后，要迅速岀动 尽快赶到，争取查看第一事故现场；对事故的调查，必须是对事故 产生全过程的全面调查，缺一不可；事故调查要客观公平不能带有 倾向，然而要有侧重点；要立足在查明事故缘故的基础上调查事故, 不能站在某个部门的立场上对事故进行调查。

(5) 注重证据的原则：证据是确定事故缘故的差不多依据，对 事故有关证据的采集必须以原始证据为主，收集的证据要和证言、

证物形成证据链。要按法律法规的要求去收取证言、证物、询问笔 录、技术鉴定结论和专家的意见、建议等。

(6) 查明事故原点、源头的原则：查明事故的原点，堵住事故 的源头，是事故调查中查明事故缘故的关键环节。例如冲突事故中 的第一撞击点，脱轨事故中的第一脱轨点，火灾事故中的第一起火 点，爆炸事故中的第一爆炸点等，这些原点在事故调查中，必须一 一查清、确认，只有查清事故的原点，才能把住事故的源头。

(7) 遵守纪律、和谐配合的原则：事故现场的调查工作是在特 定的条件下，一项性、技术性比较强的综合性的专门的复杂的 任务。因此，在事故调查中，所有人员要服从分工、听从指挥，严 格执行事故调查中的纪律，不能隐瞒事故的实际情形，在事故调查 组组长的领导下，尽快按要求完成调查任务。各专业调查小组要相 互配合，发觉相互间的难点、疑点要及时沟通，排除遗漏和失误， 保证事故调查的统一和完整。

2. 认定事故的性质和事故责任的要求

(1) 事故概况：初始事故概况“行车事故概况表”(安监报一1)

由铁路局调度所负责填写，后续调查分析的情形由安监办的安监部 门负责补充，事故调查处理完毕后由由安监办的安监部门将事故概 况补充完整。

(2) 调查取证：对事故有关人员调查、询问、取证必须两人及 以

上方能进行；询问笔录、书面证明材料修改的地点，以及页间必 须由被询问人押指封印；询问未成年人时，其监护人能够在场；要 有被询问人

或监护人的身份证号码和身份证住址。

(3) 安全监控设备的取证：安全监控设备的转储、转录时，要 确

保其真实性。

(4) 事故模拟试验和检测：事故调查需要进行模拟试验和检测 关

心查明事故缘故时，由事故调查组会同有关专家，制定试验、检 测程序和检测、试验、检测大纲，确定试验、检测专家，采取安全 防护措施后，报组织事故调查的机关批准，由事故调查组托付进行。

(5) 人员伤亡的确认：事故中死亡人员要有门或医务部 门

的证明，受伤人员的伤残程度要通过具有资质的部门认定。

(6) “直截了当经济缺失”的确认。“直截了当经济缺失”第 一

是由被损单位和人员和负责救援及医疗单位提出(包括肇事单位 和肇事人本身的缺失和)缺失的明细清单。一样事故的“直截了当 经济缺失”，交事故调查组审核后，由铁路运输企业的主管业务部门 和财务部门复合后确定。涉及较大事故、有人员伤亡的一样事故和 非铁路运输企业的“直截了当经济缺失”交事故调查组审核后，由 事故调查组托付有资质的评估机构评估后确定(有资质的评估机构: 系指经省、直辖市或铁路安全监管审批确定评估机构)。

(7) 假如事故缘故可能涉及其他铁路运输企业、设备制造、修 理

质量或者线路基础设施施工质量、作业的，应当及时通知其他铁 路运输企业、制造、修理单位和产品供应商或者施工单位参加事故 调查。

(8) 要保证事故调查处理合法性、科学性、公平性、公平性，

经得起专家的质证和时刻的检验，需要做好证据的收集、储存、审

查、运用工作。

(9) 事故档案：专门重大、重大、较大事故和有人员伤亡档案

要长期储存，一样事故档案储存三年。档案要齐全，要做到一事一 档。

(10) 事故调查人员需要配备的差不多装备：事故调查要有摄 像

机、照相机(作为事故资料时，不能使用数码电子照片)、录音机、 机、笔记本电脑及必要的转储装备等，以保证事故调查原始材料的 真实性。

3. 在提岀对事故责任者的处理建议时，除了刑事责任由 提起公诉外，追究行政责任，需要把握3个方面：一是事故责任者 只承担事故原始责任，不承担诱发事故的责任，比如调车冲突导致 钢轨侧翻，引发脱轨，冲突是调车长超速溜放引起的，但脱轨是由 于钢轨侧翻引起的，对调车长只能追究冲突本身的责任，脱轨应该 分析冲突产生横向力，假如是线路质量的缘故，对调车长就不应该 追究脱轨的责任，应该追究工务脱轨的责任。二是行政责任的追究, 必须有章可循，不能因为在什么活动期间而升格处理，也不能因为 平常表现好而降格处理，更不能因为某个人为的因素而随意处理， 对事故责任者的处理建议，必须符合责任者所在企业制订的处罚规 则，同时在建议中注明处罚依据。三是应当让责任者有申辩的机会, 对人的处理应当慎重，对责任者的责任认定和处理建议，不需要责 任者同意，但必须听取责任者的申辩，防止因某些细节的疏漏而加 重或减轻处罚，切忌主观、武断，甚至一棍子打死。

4•一样讲事故发生的直截了当教训，在事故调查终止后，都比 较清晰，因此，在总结事故教训时，不能单单只找事故发生的直截 了当教训，更要紧的要解剖事故发生内在、深层次的教训，专门是 设备质量、治理机制和规章制度上的疏漏，从源头杜绝同类事故的 发生，并依照此提岀防范和整改措施建议。

5•提交事故调查报告。那个地点需要强调的是，事故调查组事 故调查报告只是向组织事故调查组的机关或者铁路治理机构提交， 不应该向事故发生单位和当事人泄露，同时事故调查报告应当在事 故调查期限内完成。

（二）事故调查组一样可分为4个小组开展事故调查： 1. 取证组。

要紧成员：安监主任（副）、专业监察；；相关业务处或基 层单位领导专业工程师等。

要紧职责：现场勘察、取证，及时拍照传输现场图片、图像， 收集事故损品、有关监测录音、监测记录，查看相关设备修理、行 车组织等资料，对当事人、目击者进行调查询问，按照调查细则内 容逐项调查取证。并提出初步分析意见。

2. 分析组。

要紧成员：事故调查组长；安监主任（副）、综合分析监察；调 查取证人员等。

要紧职责：在调查取证的基础上，对调查取证的内容进行逐项 讨论，综合分析事故的前因后果，由表及里，从事故的现象分析事 故的缘故，从事故的局部分析到事故的整体，勾划岀事故的全过程。 对漏项、疑点应赶忙反馈到调查取证组，再进行补充调查取证，直 至事故缘故清、过程明。并由安监部门依照事故缘故按《事规》对 事故定性定责。

3. 材料汇总组。

要紧成员：事故调查组长；安监主任（副）、综合分析监察；局 办（办事处）秘书；；与事故有直截了当关系的业务处室等。

要紧职责：在事故调查取证、缘故分析的基础上，对调查与分 析材料进行整理归纳，全面阐述事故的过程、缘故、责任、教训、 措施等。负责统一向路内上级和有关部门提供事故的书面材料。

4. 综合和谐保证组。

要紧成员：路局办公室秘书、行政科、宣传部门和基层站段办 公室等人员组成。

要紧职责：综合和谐、联络，做好与事故发生地所在单位的和 谐、上下信息的传递、对外的和谐与信息公布，为其他3个组提供 必要的工具和生活后勤保证等。

（三）依据《事规》第三十四条要求：事故调查组在事故发生 后应当及时通知相关单位和人员；一样B类以上、重大以下的事故 （不含相撞的事故）发生后，应当在12小时内通知相关单位，同意 调查。

这是对事故调查组在事故发生后通知相关单位和人员同意调查 和被调查单位和人员同意调查的要求，那个地点需要注意的有二点: 一是事故调查组应当及时通知相关单位和人员，一样B类（含）以 上、重大（不含）以下的事故（不含相撞事故），时刻限定在12小 时内。之因此如此规定，是为了保证事故调查的时效性，防止被调 查的单位或人员受其他因数干扰，而导致反映的情形失真；二是被 调查单位和人员应该主动同意调查，依法进行事故调查处理，关于 查明事故缘故，明确事故责任，落实事故责任追究，总结事故体会 教训，完善事故防范措施，防止事故再次发生，具有十分重要的意 义，是铁路运输安全治理工作中不可或缺的环节。为保证事故调查 处理的顺利进行，必须排除一切干扰和阻力，按照《条例》第七条 规定，不管是行政机关、铁路治理机构及其工作人员，依旧事故的 当事人都不得扰乱和阻碍事故的依法调查处理。无正当理由拒绝同 意事故调查组的询问或者拒绝提供有关情形和资料或者作伪证、提 供虚假情形，差不多上扰乱和阻碍事故依法调查处理的行为，不管 是单位或个人，凡扰乱和阻碍必须依法严肃处理。构成犯罪的，依 法追究刑事责任；不构成犯罪的，依法给予行政处罚或者处分。

（四）依据《事规》第三十五条要求：事故调查组到达现场前, 组织事故调查组的机关可指定临时调查组组长，组成临时调查组， 勘察现场，把握人员伤亡、机车车辆脱轨、设备损坏等情形，储存 痕迹和物证，查找事故线索及缘故，做好调查记录，及时向事故调 查组报告。

这是因为铁路点多线长，铁路安监部门不可能在每个点设置派 出

机构，而铁路运输的特点是在交通事故发生后，必须以复原列车 运行秩序为第一要务，假如等事故调查组来进行调查后才开始救援, 可能会大大延误事故调查处理的时刻，阻碍铁路迅速复原通车。既 不符合现行的铁路交通事故调查处理，也可能阻碍铁路运输畅 通，对国民经济和社会进展造成不利后果。因此，在事故调查组到 达事故现场前，组织事故调查组的机关，能够指定事故现场的单位 负责人，担任事故临时调查组组长，组成临时调查组，勘察现场， 把握人员伤亡、机车车辆脱轨、设备损坏等情形，储存痕迹和物证, 查找事故线索及缘故，做好调查记录，在事故调查组到达事故现场 后，及时向事故调查组报告调查的情形。

那个地点需要指出的是，在铁路目前情形下，临时调查组 的组成，一样采取分级指定的原则，依照事故调查权限，可 指定铁路主管部门，铁路主管部门可指定铁路安监办, 铁路安监办可指定事故发生地的基层站段的负责人组成临时调查 组，也确实是讲，事故临时调查组，也能够分级指定，不存在转受 权的问题。而铁路主管部门和铁路安监办设置的派岀机构， 本身确实是代表铁路主管部门和铁路安监办，不存在指定的 问题，只有先行到达。因此，向事故调查组报告调查的情形，也同 样是分级报告，事故发生地的基层站段，是事故调查最先出动的单 位，必须做好痕迹和物证的储存和调查的原始记录。

依据《事规》第三十六条要求：事故调查组到达后，发生事故 的有关单位必须主动汇报事故现场真实情形，并为事故调查提供便 利条件。事故发生单位的负责人和有关人员在事故调查期间应当随 时同意事故调查组的询问，如实提供有关资料和物证。

事故调查组有权向有关单位和个人了解与事故有关的情形，并 要求其提供相关文件、资料，有关单位和个人不得拒绝。

这是在事故调查组到达后，对发生事故有关单位汇报事故现场 真实情形的要求，专门强调以下三个方而：一是必须主动汇报事故 现场真实情形，而不是谎报事故，所谓谎报事故，是指发生事故的 有关单位有意不如实报告事故，比如，谎报事故伤亡人数、直截了 当经济缺失、降低事故等节和事故发生情节、缘故等。谎报事故主 观上完全是出于有意，以掩盖事故真实情形，躲避事故责任为目的。 谎报事故直截了当导致事故调查组得到错误的事故信息，也就谈不 上及时、有效地开展事故调查处理工作。实践中，铁路交通事故发 生后，作为事故发生单位的铁路运输企业及其从业人员可能会为了 减轻或者躲避事故责任，瞒报或者谎报事故，社会阻碍及其恶劣， 对这两种违法行为也应当给予严格的法律制裁。

为事故调查提供便利条件。要紧是依照事故调查组提岀的要求 或主动提供与事故有关的所有作业原始资料和设备技术资料，也包 括通信、交通设施。

事故发生单位的负责人和有关人员在事故调查期间应当随时同 意事故调查组的询问，如实提供有关资料和物证。

这要紧是从法规上明确事故发生单位的负责人和有关人员在 事故调查期间的责任，一是强调随时询问，也确实是明确表述了单 位的负责人和有关人员没有专门情形，未经事故调查组同意，不得 擅自离开事故发生地，做到随叫随到，那个地点的单位的负责人， 在铁路内部，对运营单位而言至少是基层站段的站段长，对非运营 单位至少是有资质的基层单位负责人。对非铁路单位，必须是 有法人资质的企业或团体负责人。二是强调如实提供有关资料和物 证，那个地点既包括与事故有关资料和物证的如实提供，也包括在 同意询问时对事实的如实描述，这是每一个公民必须承担的法律义 务。提供虚假的资料、物证和在同意询问时作伪证，差不多上违法 甚至是犯罪行为。

事故调查组有权向有关单位和个人了解与事故有关的情形，并 要求其提供相关文件、资料，有关单位和个人不得拒绝。这是法律 给予事故调查组的权力。也是每个企事业单位、社会团体和公民应 尽的义务。

五、现场调查和询问

依据《事规》第三十七条要求：事故现场调查和询问，要紧包 括八个方面：

(-)搜集事故现场物证、痕迹，测量并按专业绘制事故现场 示意图，标注现场设备、设施、遗留物的名称、尺寸、位置、特点 等。 需要搬动伤亡者、移动现场物体的，应做岀标记，妥善储存现 场的重要痕迹、物证；临时无法移动的，应予守护，并设明显标志。

（二） 询问事故当事人及相关人员，收取口述、笔述、笔录、 证照、档案，并复制、拍照。不能书写书面材料的，由事故调查组 指

定人员代笔记录并经本人签认。无见证人或者当事人、相关人员 拒绝签字的，应当记录在案。

（三） 对事故现场全貌、方位、有关建筑物、相关设备设施、 配件、机动车、遗留物、致害物、痕迹、尸体、损害部位等进行拍 照、摄像。及时转储、收存安全监控、监测、录音、录像等设备的 记录。

（四） 收取伤亡人员损害程度诊断报告、病理分析、病程救治 记录、死亡证明、既往病历和健康档案资料等。

（五） 对有涂改、灭失可能或以后难以取得的相关证据进行登 记封存。

（六） 查阅有关规章制度、技术文件、操作规程、调度命令、 作业记录、台账、会议记录、安全教育培训记录、上岗证书、资质 证书、承（发）包合同、营业执照、安全技术交底资料等，必要时 将原件或复印件附在调查记录内。

（七） 对有关设备、设施、配件、机动车、器具、起因物、致 害物、痕迹、现场遗留物等进行技术分析、检测和试验，组织笔迹 鉴定，必要时组织法医进行尸表检验或尸体解剖，并写出专题报告。

（八） 脱轨事故发生后，在全面调查的基础上，必要时应对事 故地点前后一定长度范畴内的线路设备进行检查测量，并调阅近期 内该段线路质量检测情形；对事故地点前方（列车运行相反方向） 一定长度的线路范畴内（注意：原规定100米，实际不科学，这涉 及物理学改变运动轨迹的问题，改变车辆蛇形运动轨迹。线路：好 f坏，坏f好，曲

f直，直f曲，变坡等），有无机车车辆配件脱落、 刮碰行车设备的痕迹等进行检查，对脱轨列车中有关的机车车辆进 行检查测量，并调阅脱轨机车车辆近期内运行情形监测记录。

这些差不多上对事故调查组在事故调查过程中依法调查的要求 和具体方式方法的描述，那个地点专门需要注意的有6个方面：

1. 各专业组都要依法认真进行调查，从以往铁路交通事故调查 处理的情形来看，经常会发生调查到直截了当缘故调查清晰后，对 其他间接缘故就忽视了，但有时恰恰间接缘故也是事故发生的要紧 缘故。比如车辆在小半径曲线脱轨，线路失格是直截了当缘故，但 车辆有无缺陷，装载加固有无偏载，物资有无移动偏离车辆中心， 司机操作是否规范（有无超或降速）等都认真进行调查，决不能找 到1个或2个直截了当缘故后就放松或舍弃了对其他专业的调查， 因为，直截了当缘故，有时并不是事故发生的要紧缘故，假如把直 截了当缘故认定是要紧缘故，不利于查找事故各方面的缘故，更不 利于采取有针对性的预防措施。有时要紧缘故可能有几个，《事规》 之因此确定有同等责任，也正是考虑了几项要紧缘故叠加而导致的 事故。

现场调查和询问，是事故调查最关键的一环，直截了当关系到 事故调查的正确与否、教训吸取和类似事故的防范。铁路交通事故 的发生，是设备安全隐患、人的不安全行为、环境等多种因素，按 照自身的规律顺序进展的，与事故发生前后的时刻、有关人员作业 的过程有着紧密的联系。事故调查逆着事故发生的顺序进行的。在 事故调查中必须通过现场勘察，查询有关规章制度、作业标准和对 当事人、见证人

及相关人员的询问，在查清和验证事故原点位置的 基础，沿着时刻和作业过程线索展开调查，对事故调查过程中的各 个环节进行定性定量分析，搞清事故发生过程，确定事故缘故，因 此，事故的现场调查和询问要做的工作是：

(1)

确定事故原点。事故原点确实是构成事故的最初起点。

具有事故隐患转化为事故初始性突变的特点，与事故进展过程有直 截了当的因果联系。如火灾事故的第一起火点，爆炸事故的第一起 爆点，车辆损害事故的第一接触点，列车第一脱轨点等。劳动生产 过程发生的事故，是通过隐患在事故原点处转化而成的。只有先查 清和验证事故原点的位置，才能对事故调查过程中的各个环节进行 分析。在简单的事故中，经常显现的既是事故原点，也是事故的终 点的情形。但对比较复杂的事故来说，不第一查到事故原点，事故 调查就专门难深入下去。假如在事故原点没确定，事故的过程没有 搞清晰就对事故缘故作结论，其结果专门难保证是正确的，所采取 的措施也是无针对性的。

(2) 以事故发生过程中时刻为线索，从事故前，至事故发生后, 排出事故发生前后的时刻表，并以时刻为主线进行调查，以了解和 把握事故进展过程。

（3）以事故发生过程中有关人员的作业活动为线索，按技术作 业标准的要求，排查有关人员做到了什么、没有做到什么，以了解 有关作业人员在事故发生过程中所起的作用、存在的问题。

依据以上三点，确定现场调查、资料文件查阅、治理问题检查 和人

员询问的要紧内容：

2. 现场调查的要紧内容

（1） 行车设备的调查，随着行车设备科技水平的提高，专门多 行

车设备和行车设备监测装置具有记录作业过程的功能，如机车的 运行监控记录装置；车站运算机联锁系统；5T系统；超偏载仪；电 气集中微机检测记录装置；微机监测系统；调车安全监控系统；列 车自动报点及调度命令无线传输系统；调度治理信息系统等。通过 这些设备，能够提取调度命令、行车日志、列车运行状况记录、调 车作业情形记录等情形，能够较为真实的反映事故发生过程中的作 业情形。关于调查人员了解事故过程，验证当事人所叙述事故通过 的真实性有着重要的作用，同时这类记录被修改的可能性相对较小, 这是事故调查必须要调查的重要证据，要重视对这类证据的调查、 收集。

（2） 录音、录像视听设备，如行车 自动录音装置；、 车站

的远程监控系统等。录音、录像视听资料能将事故发生过程中 产生的音响、活动影像记录下来，能反映事故发生过程中的作业情 形。通过对视听资料的查看，能够对事故概貌加深印彖，验证事故 关系人叙述的真实性。若是事故现场装有摄像探头的，还能够直截

了当看到事故地点的设备破旧和救援情形，能够通过监控系统远程 指挥救援工作。

需要注意的是，不是统一安装或非标设备记录的视听或监控资 料，必须进行认确实审查判定。这是因为，设备对高科技的依靠性, 决定了它容易被伪造、篡改，且伪造，视听或监控资料既能够通过 技术手段获

得，也能够通过技术手段改变面貌，以致失实。篡改后 的虚假资料一旦错过时机后往往难以发觉其虚假性，因此，对视听 资料一是要审查视听资料的制作是否科学合法，要注意查明录制的 设备是否正常，方法是否科学、有无违反操作程序的情形。二是要 审查判定视听或监控资料有无伪造、篡改，要注意有无剪接、洗擦 录音录像现象或其他手段伪造篡改视听或监控资料的情形。

那个地点专门要强调的是，在（1）和（2）项的调查中，只要 是没有通过修改的原始的资料，就能够作为证据使用。对安全监控、 监测、录音、录像等设备的记录，必须及时转储、收存。

（3） 搜集事故现场物证、痕迹，测量并按专业绘制事故现场示 意

图，标注现场设备、设施、遗留物的名称、尺寸、位置、特点等。

需要搬动伤亡者、移动现场物体的，应做出标记，妥善储存现 场的重要痕迹、物证；临时无法移动的，应予守护，并设明显标志。

（4） 对事故现场全貌、方位、有关建筑物、相关设备设施、配 件、机动车、遗留物、致害物、痕迹、尸体、损害部位等进行拍照、 摄像。

（5）对有关设备、设施、配件、机动车、器具、起因物、致害 物、痕迹、现场遗留物等进行技术分析、检测和试验，组织笔迹鉴 定，必要时组织法医进行尸表检验或尸体解剖，并写出专题报告。 （6） 脱轨事故发生后，在全面调查的基础上，应调阅近期内该 段

线路质量检测情形；必要时对事故地点前后一定长度范畴内的线 路设备进行检查测量，那个地点事故地点前后一定长度范畴内要紧 是指事故地点前方（列车运行相反方向）一定长度的线路范畴内， 有无机车车辆配件脱落、刮碰行车设备的痕迹等进行检查；其次是 要注意线路发生

变化的地段，比如平面曲线、纵断面变化地段，状 态不良线路过渡变化到质量良好线路，尽管《事规》所指的一定长 度是个不确定词，但在实际中调查中，应该自脱轨列车尾部起，查 看列车长度+100米范畴内，有没有这些变化地段，速度超过70K/H 时可适当增加距离，不受100米，但适当增加，不是无限增加, 一样不要超过按《技规》运算的制动距离。同时必须对脱轨列车中 有关的机车车辆进行检查测量，并调阅脱轨机车车辆近期内运行情 形监测记录。

（7） 事故调查中需要对相关的铁路设备、设施进行技术鉴定的, 必须由事故调查组托付具有国家规定资质的机构进行技术鉴定。

3 •资料文件查阅的要紧内容：

（1）原始凭证，工作记录、凭证等书证资料，调查、收集这方 面的资料，是事故调查的重要内容。如列车编组、行车日志、行车 凭证、调度命令、货票、票据、运统46登记、各种工作记录（作业 记录）、登记等，是反映治理和事故发生过程的重要依据，其方法要 紧是封存、拍照和摘抄。

这类证据极容易被改动，一字之差，其意义完全不同。要注意 及时收集、妥善储存。妥善储存是指事故调查处理组应设专人负责 保管，编号登记收到的时刻，及何人、何时、在何地收集的。只准 事故调查处理组成员和上级事故调查人员借调，借调时要进行登记, 何人、何时借出或交回。一样情形下，不得将原件借出。重要资料 借出要经事故调查组组长批准。禁止将原件借给责任部门或责任单 位。收回时，保管人员要

进行核对。幸免发生丢失和改动，给事故 调查带来困难。

一样情形下，书证的原件比抄件、复印件更为可靠，因此，能 使用原件作为资料的，尽可能使用原件作依据，如采纳抄件、复印 件，应注明原件出处、原件名，摘抄、复印时刻、原件储存地点、 形式，并有二名及以上调查组成员和保管人员共同审核签认。此外 要注意对书证的审查，一是要审查判定书证制作情形：书证是由特 定人基于一定的目的制作的。因此，第一应查明制作人是否制作了 该文件。其次应查明制作人是在什么情形下制作的，如不是由当事 人制作的或事后编造的就不能作为证据使用。二是要审查判定书证 的获得情形。书证的猎取一样是由调查人员收集和事故相关单位或 当事人提供的。因此，应查清是由谁收集或提供的，是在什么情形 下猎取的，对书证采取了何种固定或保管措施。

（2）调查《行车设备检查登记簿》运统46 （以下简称运统46） 和《行车设备施工登记簿》运统46-施工（以下简称运统46-施工）, 这往往是了解事故发生、进展、直至酿成事故的重要依据；也是区 分施工、修理、设备治理部门或车务部门责任的重要依据。

车站（包括线路所、辅助所）、区间内的线路、道岔、信号、 联锁、闭塞设备，差不多上办理行车的重要技术设备，由车站（线 路所、辅助所）统一治理使用。工务、电务、供电、工程部门进行 施工、修理、检修，阻碍其使用时，必须事先在“运统46或运统 46-施工”内登记，并经车站（线路所）值班员报列车调度员批准或 同意，车站（线路所）值班员签认同意后，方可进行。当设备故障、 设备停用，或使用带铅封的

按钮，司机汇报区间阻碍行车等等情形 也需要在运统46中登记。

“运统46或运统46-施工”登记必须做到“三要素”齐全，即 “施工检修地点、阻碍范畴、要点时分”必须表述的清晰、完整， 不得模糊其辞。

调查“运统46或运统46-施工”登记情形时，应通过对“运统 46或运统46-施工”的登记内容与调度命令、行车日志、干部上岗 监护登记、施工工作记录等相关资料相互核对印证，查证作业情形, 发觉存在问题，为事故调查提供线索和依据，并需要查明以下要紧 内容：

1） 有无使用差不多停用的设备；

2） 有无信用（口头）给点、越权给点、超范畴给点；

3） 给点时刻内车站有无作业，车站值班员、信号员是否使用了 正在检修施工的设备；

4） 核对施工登记与施工打算内容是否相符；

核对登记与实际修理、施工作业时刻、地点和内容是否相符；

5） 核对销记登记内容与要点登记内容是否一致； 6） 机务、工务、运输（调度、车站）限速资料是否一；。 7） 两个施工部门同时登记，分步给点、分步销点的情形及是否 存在问题；

8） 事故发生后，工务、电务、供电等修理部门登记的设备现状, 阻碍使用情形。

（3）收取伤亡人员损害程度诊断报告、病理分析、病程救治记 录、

死亡证明、既往病历和健康档案资料等。

（4） 查阅与事故相关的部、局、站段有关规章、作业标准等行 车

文件；有关安全规章制度；《站细》规定、运行图（包括事故发生 时及发生前的实际图）、运行图技术资料、技术文件、治理文件、操 作规程、作业记录、台账、会议记录（纪要）、安全教育培训记录、 上岗证书、资质证书、承（发）包合同、营业执照、安全技术交底 资料、施工技术交底资料等，必要时将原件或复印件（复印件应注 明原件岀处、原件名、复印时刻、原件储存地点、形式，并有二名 及以上调查组成员和保管人员共同审核签认。）附在调查记录内。

（5） 对有涂改、灭失可能或以后难以取得的相关证据进行登记 封存。

4 •治理问题检查的要紧内容：

对治理方面的调查，其目的是通过对治理制度、方法的制定以 及贯彻、落实情形的调查，查明因治理失误造成事故的间接缘故和 深层次缘故)，进而有针对性的采取措施，排除事故隐患，防止事故 的再次发生，其要紧内容包括：

(1) 治理部门对“安全第一、预防为主”的方针和安全生产法 规的执行情形；

(2) 安全、规章治理机构的建立健全和安全专兼治理人员的配 备情形；

(3) 安全生产责任制的制定和落实情形； (4) 安全生产和安全治理制度的制定和执行情形；

(5) 技术资料(操作说明书)收集、保管情形，以及规章制度、 作业标准、技术措施、技术标准的编制、审批和落实情形；

(6) 对职工培训教育情形；

(7) 技术安全设施经费的提取使用情形；

(8) 历年来的安全情形，关于发生的事故、事苗是否按照四不 放过原则处理。

5 •人员询问的要紧内容：

关于对调查事故当事人、关系人的调查和询问，在《事规》第 36条和第37条第二款都作了明确的规定，《事规》第36条规定「'事 故发生单位的负责人和有关人员在事故调查期间应当随时同意事故 调查组的询问，如实提供有关资料和物证”。“事故调查组有权向有 关单位和个人了解与事故有关的情形，并要求其提供相关文件、资 料，有关单位和个人不得拒绝”。《事规》第37条第二款规定：“询 问事故当事人及相关人员，收取口述、笔述、笔录、证照、档案， 并复制、拍照。不能书写书面材料的，由事故调查组指定人员代笔 记录并经本人签认。无见证人或者当事人、相关人员拒绝签字的， 应当记录在案。”

对事故当事人及相关人员调查的要紧方法是询问，这是一个斗 智斗勇的过程，也是对事故调查人员的业务能力的检验，一样需要 依照事故发生情形，事先进行设计，因为事故当事人及相关人员是 事故发生时直截了当参与者或见证人，最清晰事故发生的过程，有 可能全面的反映事故情形，通过于其他材料的相互印证，能够对事 故概貌有一个全面的

了解。此外是一些没有其他证据能证明的作业 过程，如司机运行时感到晃车、口头打算联系，车站给司机取消发 车信号的口头通知；调车长给司机调车信号故障停用的口头通知； 手信号调车作业的要道还道作业等，只有当事人才能说清晰。当事 人若能如实的反映情形，能够给事故调查提供有利的线索。当事人 即使不如实反应情形，能够通过他回避什么，掩盖什么，与其他调 查材料印证，也可能从中发觉调查的线索。因此说，询问事故关系 人在事故调查中具有重大作用，占有重要位置。是事故调查人员应 当做好的工作。

事故调查人员要紧通过向当事人、见证人询问作业过程、事故 发生通过、事故发生后看到、听到、想到了什么。以了解事故发生 过程，为查明事故缘故提供依据和调查线索。

那个地点需要注意的是，事故当事人常常不情愿说出对自己不 利的情形，往往会掩盖、回避一些情节，因此，询问当事人或见证 人的调查人员，本身需要熟悉规章、作业标准规定；熟悉在作业过 程中作业人员的适应以及容易发生简化作业的坏节，并把握一定的 询问方法和技巧，是做好询问工作的基础。（举9. 25事故为例：时 刻、内容、现场设备情形、现场作业，比如询问扳道员是否带电台, 听到什么，是为印证后面调车长、调车区长的回答内容。再比如2006 年7月20日绍兴东事故，询问调车长、制动员车辆存放情形，是为 印证后面询问货运员回答内容）。

询问工作应当依法、有进行两人以上共同进行，并制作笔录， 询问完毕后，询问笔录应当交被询问人阅读。被询问人认为记录有 遗漏或有差错，有权提出补充或者改正，被询问人应当签字或盖章, 进行询问的人也应当在笔录上签字。

询问应坚持个别询问的原则。询问事故当事人和证人一样要求 要

隔离开来、个别的进行，不承诺被询问的数人在同一场合同时同 意询问，更不承诺类似开座谈会的形式进行集体回忆、集体陈述。

询问应坚持禁止先行询问的原则。应当在询问之前，尽量熟悉 事故情形和相关规定、标准。有事故材料的，应当认真阅读事故材 料，以便在询问时及时发觉陈述和证言之间存在的矛盾之处，并做 到把握全局、突出重点地进行询问，提高询问质量和效率。

询问应坚持禁止威逼的原则。确实是事故调查人员要以平等、 尊重、耐心的态度，以说服教育和启发引导的方式对待被询问人员， 便于被调查人能够清晰、完整、准确、真实的叙述事故过程。

当第一次询问时，应当让当事人和证人连贯地、充分地进行陈 述，然后向其提岀问题，保证询问的客观性和公平性，不要带着先 入为主思想打断其不合己意的陈述。

询问重要的事故关系人，必要时应当使用录音录像设备，将询 问过程固定下来。

6•现场图的绘制：与事故相关的各个专业，在事故调查中需要 绘制图说明问题的，都要按专业绘制事故现场示意图，标注现场设 备、设施、遗留物的名称、尺寸、位置、特点等。

现场图按其记录内容不同，可分为二种：

（1） 现场方位图：要紧用来记录现场的地理位置和周围的环境,

以及现场周围与事故有关的其他场所、遗留痕迹物证的地点和现场 事故发生的路线、方向等，现场方位图要紧用于现场纯作业事故的 描述。

（2） 现场全貌（概览）图：要紧用来记录现场本身内部状况。 通

常以事故地点为中心，把现场范畴内与事故有关的要紧设备、物 体、痕迹、遗留物、几车车辆、伤员、尸体等具体位置，以及他们 之间的距离和关系等全部表现出来。必要时也能够专门绘制记录现 场某一部分、某一客体的局部图。现场全貌（概览）图要紧用于现 场纯设备故障或作业和设备故障互相作用，导致事故的描述。

现场图按其绘制方法不同，可分为五种：

（1）平面图（又称水平俯视图）：它是以平面的形式来表示现 场环境和各种痕迹、物证的位置、距离及其他相互关系。事故现场

图绝大部分是这种方式绘制。

(2) 平面展开图：它是以平面的形式来表示与事故有关的主体 物

垂直面、仰视面、俯视图上的痕迹物证及其他相互关系，例如列 车冲突事故发生后，机车车辆配件悬挂在其他物体上的痕迹等。

(3) 立体图：它是利用轴侧投影原理绘制的一种图形。能从立、

侧、平三个方面表示现场上各个部分的状态和痕迹物证的分布情形。

(4) 透视图：它是利用中心投影原理绘制的一种图形。能从上、

下左、右、前、后五个方面表示现场的空间环境，物体和痕迹物证

的位 I、形状和相互关系。透视立体图立体感强，接近于人眼视觉。

(5) 剖视图：是在立体图的基础上，将阻挡视线的某些部分切

除，使导致事故的设备、配件内部形状和事故的联系，用透视方法 表现出来的一种图形。

平面展开图、立体图、透视立体图、剖视图，一样情形下，应 依照事故调查实际的专门需要，聘请专业人员绘制。

现场图按其绘制比例不同，可分为三种

(1) 比例图：即把事故现场范畴内，一切与事故有关设备、物 体的大小、形状、位置、距离极其相互关系等，全按同样比例缩小 画在图纸上。细小的痕迹物品，能够标以数码或符号，另外附以说 明。缩小的比例，可按现场范畴灵活把握。

(2) 示意图：这是事故现场最常用的绘图方式，即把事故现场 的环境和一切与事故有关设备、物体、位置、距离极其相互关系等, 不需要用比例缩小在图纸上，而是大致画出来就能够了。必须标明 物体实际大小、形状、距离的，可用实际数字在尺寸或用引出线标 明。

（3）比例和示意图结合：即事故现场部分按比例图方法绘制，

周围环境部分用示意图绘制。有些需要详细表示事故现场痕迹，又 需要说明周围坏境的图，能够用此类图表示。

一样情形下，事故调查要紧是绘制平面图示意图。复杂事故， 需要聘请专业人员绘制专业图。但我们监察需要看的明白并了解和 把握这些图的作用。

六、后台支撑和配合

为保证事故调查的顺利进行，在机关内部必须有一个坚强、有 力，熟悉业务并能综合和谐各方面工作的后台支撑系统作保证，配 合事故现场的调查。

后台支撑系统的组成，除了各业务处和安监室专家外，还应该 由办公室档案人员参加，并依照需要，安排人事、职教、物质、劳 卫、房生、计统、企管（法律事务）、等部门的专家参加，必要 时可邀请基层单位和路外其他方面的专家。其要紧职责是：

1. 受理事故现场的咨询，指导关心事故现场明确事故调查线索。 2. 对事故现场难以处理的疑问组织专家会诊，防止显现专业技 术和专业规章方面的漏洞。

3•负责规章制度、作业标准、法律事务等的说明，解答事故现 场提岀的疑难问题。

4.配合事故现场进行有关材料的查阅、对事故现场不能取得的 数据、档案、资料、文件、规章、制度、作业标准、法律法规、设 备（设施）技术说明书等的查询和解答。

5•负责综合和谐，对事故现场调查，需要路局或更高层面和谐 的问题进行沟通。

七、信息沟通与讨论

信息沟通：要集思广益，沟通调查组内部信息，听取不同意见, 专门是反面意见，是查清事故真实情形、缘故和采取正确预防措施 的关键所在，因此，事故调查组组长，必须及时组织事故调查的信 息沟通与讨论（至少每天1次，必要时随时组织），相互沟通事故调 查的进展情形，需要把握或互相补充的资料，需要后台配合的要求, 确定后时期事故调查的重点和途径。

讨论：要让事实说话，让每个成员充分发表意见，要通过对事 故发生前后的时刻思路、有关人员作业过程的思路、技术设备状态 及损坏痕迹思路等方法，由表及里进行系统分析，查找造成事故发 生缘故的各种依据。要通过各种监测录音、录彖、监控记录、设备 修理记录，事故的直截了当、相关人员和见证人员的询问。对比相 关规章、标准、技术资料，互相印证，去伪存真，发觉不足及时补 充完善。凡是与事故有关的作业、设备，各专业小组都必须进行调 查和分析，不能因为确定了事故的要紧缘故而忽略其他方面的次要 因数，不放过每个疑点，对每项作业、设备与事故相关度的确信和 否定，都必须有客观事实作为依据，力求真实反映事故的本来面目， 必要时还应对关键的事故损品进行专业技术鉴定或进行模拟试验， 做到每确立一个观点，必须有技术资料、确凿证据、规章制度、作 业标准等为依靠。

要在全面调查、取证，反复核对查证，把握大量调查资料的基 础

上进行综合技术分析。对比规章，确定事故性质，裁定事故责任。

需要注意的是：对事实和事故性质的认定必须取得差不多一致 的分析意见，对事故缘故、教训、责任的认定，能够有不同意见， 要容许调查组成员有不同意见，并保留不同意见，对保留的不同意 见，应该在最后形成的事故调查报告中作明确的阐述。

八、撰写调查报告（在撰写事故调查报告前，请办事处安监室 注意3个问题：1 •属于办事处安监室职权范畴内调查的事故，尽可 能与路局相关专业监察或分管主任、科长通个气，幸免意见不一致 的情形发生〈见06-10-16讨论搞〉；2.路局相关专业监察参与的事 故调查，讨论时应形成统一意见，意见不一致时，应由办事处安监 室主任和路局安监室分管主任进行和谐。3.展于路局安监室职权范 畴内调查的事故，办事处安监室参加事故调查的领导和监察，应该 充分发表自己的意见。）

事故是依法进行调查，我们的事故调查报告实际是集主张、举 证、判决为一体，从法律层面讨论事故调查，按谁主张谁举证的法 律原则，调查内容是举证，分析缘故主张，确定责任是判决。因此, 必须遵循以事实为依据，以规章为准绳的原则，每一项调查的内容, 都必须能够经受历史的检验，这是对国家、企业、个人负责的具体 表现。

具体讲事故调查报告，要从与事故发生相关的各个方面对事故 发生、进展过程进行综合描述。按《事规》第四十一条 规定《铁路 交通事故调查报告》应包括下列内容：

（-）事故概况。

（二） 事故造成的人员伤亡和直截了当经济缺失。 （三） 事故发生的缘故和事故性质。

（四） 事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议。 （五） 事故防范和整改措施建议。 （六） 与事故有关的证明材料。

依照《事规》第四十条之规定，《铁路交通事故调查报告》中需 注意事项如下：

1 •事故调查报告的主件按上行文件的规定行文。主送为“上海 铁路安全监督治理办公室”，落款为“XX事故调查组”。

2•简明扼要表述事故概况。简要表述事故发生的过程，事故现 场救援起复情形，造成行车设备、机车、车辆等损坏情形，以及人 员伤亡情形，中断行车的时刻等。

3. 在事故调查报告中表述时按车、机、工、电、辆、顺序 排列。要注意是相互间表述不要重复。

4. 综合事故调查，详细分析事故成因，提出结论意见。 5. 事故定性。依照《事规》相关规定，确定事故等级及类别。 6. 事故定责。依照事故成因，按照《事规》第四十九条规定， 确定相关单位或部门在本起事故中应承担的责任或非责任事故。

7. 事故的教训，依照教训制定的措施。 8. 对事故责任单位和责任人的提出处理意见。

实际上，按《事规》6条细分，一份完整的事故调查报告，应 该具有以下10个方面：

(1) 概况。

(2) 事故调查组的牵头单位、参加单位和人员组成。 (3) 设备损坏、人员伤亡、中断行车时刻及第三人缺失情形。 (4) 事故调查过程，包括：勘察现场、听取汇报、查证资料、 调查事故关系人、临场讨论、拍发电报。

(5) 事故缘故分析。 (6) 事故教训。

(7) 事故整改措施或纠缺意见及有关防范同类事故重复发生的 建议。

(8) 对事故的定性、(什么性质的事故：如破坏、生产性作业、 操作失误、设备故障、自然灾难等造成的XXX铁路交通XX类事 故)、定责意见。

(9) 组长和参加调查人员签字，牵头单位加盖公章。

(10) 附件，包括勘察现场资料、查证资料记录、调查事故关系 人(含讯问笔录)记录、临场讨论记录、技术鉴定和评估材料、伤 残鉴定资料，除此之外，还应有现场照片、录彖、录音等资料。 附件1:事故调查报告参考样本：

XX铁路X X交通事故调查报告

XX监管办（安监室或部安监司）：

XX年XX月XX H,接XX （单位）报告,辖区内X X线 XX处

（XX）站发生一起XX类事故，XX安监室（XX办事处 安监室），依据《铁路交通事故调查处理规则》第二十九条规定（或 XX监管办或部安监司通知），成立事故调查组（并依照《铁路交通 事故调查处理规则》第三十条规定，邀请XXI会、XX监察机关 有关人员、XX地点、XX机关、XX安全生产监督 治理部门派人参加事故调查组，同时还邀请XX人民、XX 专家参加事故调查组）。

事故调查组查看了事故现场（XX线XX公里+XX米，XX车 站X X道），相关技术资料、文件（运行图、《行车日志》、调度命令、 《站细》《行车设备检查登记簿》、XX文件、XX作业标准、XX 补充规定、XX作业记录、XX检查记录等），检索了（XX录音记 录、XX录象、XX检测以及监控设备）；询问了事故相关人员（包 括见证人），并做了询问笔录。

一、差不多情形（现场勘查情形，按需选择）

1. 列车编组情形（XX次列车编组：XX辆、计长XX、总 重XX吨。机车型号XX所属XX机务段，司机XX,副司机XX, XX段、运转车长XX,假如是客运列车，还要补充客车配属单位、 客运乘务单位、旅客人数，动车组还要明确动车型号、编号）。

2. 信、集、闭设备情形（电锁器、6502继电集中、运算机联 锁、CTC、自动闭塞〈如双线双方向四显示自动闭塞等〉、半自动闭 塞、 闭塞等）中联锁设备，对XX方向XX车站为双线双方向四 显示自动闭塞

3 •调度信息治理系统型号。

4•通信以及录音装置设备、型号。 5. 检测以及监控设备设备型号。 6. XX地点线路（工务）设备情形。 7. X X地点电气化设备情形。 8 •物资装载加固情形。 9 •客车超员情形。

10.机车设备情形（包括机车信号和三大件）。 H •车辆设备情形。 12•道口设备情形。 13.列尾设备情形。

14•房屋、有关建筑物（站舍、站台、栅栏、围墙）、给排水、 供电等设备情形。

15. X月X日X X车站或X X地点设备施工检修情形。

16•事故现场全貌、方位，包括散落的配件、机动车、遗留物、 致害物、痕迹、尸体、损害部位（用示意图以及照片和摄像补充， 能够在书面表述后作为附件）。

17•伤亡人员损害程度诊断报告、病理分析、病程救治记录、死 亡证明、既往病历和健康档案资料等。

18•有关关规章制度、技术文件、操作规程、调度命令、作业记 录、台账、会议记录、安全教育培训记录、上岗证书、资质证书、 承（发）包合同、营业执照、安全技术交底资料等，查阅情形。

19. 事故损品进行专业技术鉴定或进行模拟试验。 20. 事故现场其他设备或专门等情形。 二、相关作业情形

1.当日相关作业人员（列车调度员X X、司机X X、副司机X X、 运转车长XX、X X车站值班员XXX, X X车站信号员XX, X X 车站助理值班员XX, XX站长XX、 XX单位施工负责人XX、 XX单位施工防护员XX、 XX单位工班长XX、 XX单位作业或 操作人员XX、货运商检人员XX、客运乘务人员X X ）o

2•与事故有关的各项作业情形（司机操作、接发列车办理、调 车、物资装载加固、客车乘务、调度命令公布、施工登记检修、设 备修理、列车或调车速度等情形），以及在其他地点与事故有关的等 所有作业进行情形）。

3. 所有设备使用情形。

4•所有检测、监控设备记录情形。 5 •作业过程。

6•事故相关人员（包括见证人）对事故过程的反映。

对第一和第二项内容中每一个条款，在阐述清晰后，不论是否 是事故发生的要紧缘故，都要有明确的确信或否定结论。

比如：接发列车作业办理正常。 又比如：施工预备工作做过头。

还比如：XX地点线路（工务）设备良好。 为第三项“事故缘故分析”作铺垫。 三、 事故缘故分析（略）。 四、 事故教训（略）。

五、 事故造成的人员伤亡和直截了当经济缺失（略）。 六、 事故性质。 七、 责任的认定（略）。

八、 对有关责任单位及人员的处理建议（略）。 九、 事故防范和整改措施及防止同类事故重复发生的建议（略）。 附件：与事故有关的证明材料。

事故调查组成员签名：（单位、职务、姓名）

X X年X X 月 X X 0

附件2：铁路交通事故档案材料内容

一、档案材料应包括以下内容： 1・《铁路交通事故认定书》。

2•事故调查组提交的《铁路交通事故调查报告》。

3•现场勘查报告（包括现场照片、伤亡人员照片及损害部位照 片，录像、现场示意图，A4纸幅）。

4•有关当事人、责任人的询问笔录、笔述，录音。

5•有关规章制度、记录、台账、工艺文件、作业票及有关证照。 6•有关技术分析、试验、检测、鉴定报告；安全监控、检测记

录，道路交通事故车辆技术鉴定书及认定书等有关文件。

7•死亡证明书，伤情诊断书，既往病历，病理分析和救治记录, 伤残等级评定证书；伤亡人员人事档案有关附页。

8. 直截了当经济缺失运算材料。 9. 责任人的检查材料。

10. 《铁路交通事故处理报告表》（安监报l-2）o 11・对责任人给予处分、处罚的人事命令。 12. »故调查组名单及签名表。 13. 其他有关材料。

二、相撞事故造成非铁路作业人员伤亡的，档案材料还应包括: 1 •机动车行驶证、驾驶员驾照和定期审验情形。

2•人身保险、车损险、第三者责任强制保险等险种的投保状况 资料。

3 •伤亡人员的遗物清单和移交签收单。 4. 无主尸体DNA鉴定物留存及遗物清单。 5 •事故道口的有关资料。

6•机务事故关系报告（机调一10）。 7. 列车本务机车司机或有关人员提供的材料。 8. 铁路设备损坏清单。

9•诉讼资料：包括诉状、判决书、公证书，疑难事故公证书诉 讼时期的判决书或调解书等。

10•事故调查处理费用审批表（安监报5）。

11. »故调查组会议记录，参会成员（受托付人参会要提交授权 托付书）签到记录。

12. 其他有关材料。

相撞事故材料归口收集部门分类

（1） 铁路门（派出所）：收集制作现场勘查报告（包括 现场照片、伤亡人员照片及损害部位照片，现场示意图，A4纸幅）; 有关当事人、责任人的询问笔录、笔述、录音；死亡证明书，伤情 诊断书；伤亡人员户籍资料；机动车行驶证、驾驶员驾照和定期审 验情形；人身保险、车损险、第三者责任强制保险等险种的投保状 况资料；伤亡人员遗物清单和移交签收单；无主尸体DNA （或无名 尸指纹留存和认尸通知）鉴定物留存及遗物清单；事故善后处理资 料（协议、调解书等）等材料；应在相撞事故发生后3天内（死亡 证明书、伤亡人员遗物移交签收单、事故善后处理资料可适当延期） 提交事故调查组（相关派驻机构）。铁路派出所（原件）、相关 派驻机构（复印件）存档。

（2） 相关机务段（自轮运转设备治理单位）：收集制作机务事 故关系报告（机调一10）；列车本务机车司机或有关人员提供的材料; 列车运行记录；机车（自轮运转设备）损坏费用清单等材料；应在 相撞事故发生后3天内向事故调查组（相关派驻机构）提交（原件）, 向相关铁路派出所提交（复印件），相关机务段（自轮运转设备 治理单位）（复印件）存档。

（5）相关站段:收集制作事故调查处理费用审批表（安监报-5）； 发

生事故的平交道口（人行过道）、桥隧等有关资料；铁路设备（设

施）损坏费用清单等材料；应在相撞事故发生后3天内（安监报-5 可适当延期）向事故调查组（相关派驻机构）提交（原件），向铁路 派出所提交（复印件），相关铁路运输生产单位（复印件）存档。

附件3

6・27事故调查报告样本（这是长春客运段恶人先告状，铁道部差不 多通知是上海局事故后拿到我们事故调查报告后纠正的一起典型事 故）

关于沪昆线杭州站\"6.27\"铁路

交通事故的调查报告

上海铁路安全监督治理办公室：

2008年6月27日凌晨3时32分，上海局沪昆线杭州站发生 了一起

一样B类铁路交通事故。事故导致旅客携带的一名3岁男孩 死亡。6月

28日”由上海铁路安全监管办组织，由上海铁路局安监 室、客运处、杭

州铁路处、杭州铁路办事处安监室（合法性） 等相关人员组成的事故调查组在事故现场进行事故调查。事故调查 组观看了事故现场以及候车室的旅客候车和站台的乘降组织工作， 检查了杭州站行车室、客运值班室、售票房等的安全治理情形，听 取了杭州站对事故情形的报告，查看了杭州铁路处杭州站派出 所、宁波站派出所对杭州站、吉林客运段等事故有关人员的询问笔 录（依法调查，利用材料,铁路是国

家机关）。召开了由上 海铁路局安全监察室、杭州铁路办事处安全监察室、上海铁路 局杭州铁路处杭州派出所、长春客运段参加的事故调查分析会

（全面性）,深入分析了该起事故发生的缘故，现将调查情形报告如 下：

事故概况

2008年6月27日凌晨，吉林开往宁波的K75次旅客列车， 3:12分晚点到达杭州站，列车于3:26分开车。在上车过程中，1 名携带4个小孩的旅客，因监管不力，致使年仅3岁，4个小孩中 年龄最小的

小孩，跌落站台，被列车碾压死亡，列车于3:26分开车。

二现场调查调查情形 （-）人员及相关设备情形

1•死者及监护人情形

死者蔡庆波，男，3周岁（无行为能力），2005年8月24日 出生，生前家住江西省乐平市双田镇双溪村115号。

死者监护人,为死者为父亲蔡衍征，27岁，身份证号码为

360281198109084024(有行为能力、且法定监护人)。持当天1837 次

杭州到宁波无坐车票一张(票号08E095974)(身份为合法旅客)。

从监护人表状反映,无精神专门行为(再次说明有行为能力、 符合法定监护人条件\\

2 •当日相关作业人员情形 (1) 杭州车站作业人员

夕卜勤助理值班员：李闻钧 客运值班员：张静

候车室客运检票员：黄国荣 张娟芬 站台客运员：李涛、余金敏

(2) 人员：站台民警杭州派出所钱卫平 (3) 运转车长：杭州客运段黄旭青 (4 )司机：杭州机务段张一伟、鲁国强。

(5 )列车客运乘务人员：列车长龙海鸿，列车员李辉

上述作业人员都具备应有的职业技能和上岗资格(特地说明具 备应有的职业技能和上岗资格L

3•列车编组、机车牵引及值乘情形

K75次旅客列车编组18辆(车型为25G)，总重1009吨,计

长42.9e沈阳铁路春客运段担当客运乘务。牵引机车

DF11-382 ,杭州机务段值乘,采取大轮乘制，在杭州站换司机, 不换机

车。运转车长由杭州客运段担当。

LKJ监控数据说明机车牵引状态良好，车辆运用状态说明车辆 走行

情形良好（说明机车、车辆设备良好L

4•站台设施情形:5—6号站台,长560米 宽12米 高1.25 米（高

站台）,现场检查站台表面平坦,无凹凸坑洼”照明条件良好。 事发地点站台迦瞞线路中心1800mm （高1.25米,足矚线路中心

1800>1750 ,高1.25米,说明站台完全符合《技规》要求，站台

长560米 宽12米 表面平坦，照明条件良好,说明站台完全能保 证旅客

乘降和行走要求），与25G客车边，有20公分左右间隙（说 明客观上站台设备完全符合《技规》要求条件下，依旧能导致小孩 跌落,为后面因为旅客监护不力定要紧责任、长春客运段未采取防 护措施定重要责任作铺垫L 站台设施满足旅客行走和视觉要求，站台边与客车间隙符合《技 规》要求（再次强调站台设施设备良好”无阻碍旅客行走情形L

（二）作业就

（1）接发列车作业情形:27日K75次列车正点应该在2:34 分到

达杭州、2 :42分开，当天晚点。2:59邻站（艮山门站）预告, 3:07分报开，信号楼通过到发系统通知客运、夕卜勤助理值班员。

27日1836/1837次（贵阳至宁波,到杭州由上行变下行）1836 次

正点2:00分到，打算3:34分到。

行车室在和调度联系后,向客运预告:1836次3点以后到达 杭州；行车室在和调度没有联系到的情形下，依照体会，向客运预 告：K75次估量晚点至2 : 50分到达杭州，在2 : 50分，依据车 机联控的监听，再次预告客运，K75次估量3:10分晚点到达杭州 站点信号楼通过到发系统通知客运。

2号行车室外勤助理值班员李闻钧接到列车报开后,经地道到 6号站

台中间接车，3:12分K75次列车到达,约3:17分响铃（该 列车本站图走停点8分钟），因邮政作业在列车头部,且装卸车作 业未完成（当日K75次只卸邮包670件），为便于确认邮包作业完 毕情形，夕卜勤助理值班员响铃完毕后就往南星桥方向走确认邮包装 卸作业情形,并联系运转车长代发车。3:21分运转车长呼叫后面试 风作业好了 ,同意代发车（代号71号

X在距行包通道约10米左 右处,当确认站台旅客上下和邮政作业等完毕

后用列车无线调度 向司机发车,列车于3:26分开车。列车正常开出后，助理值班员回 行车室途中,在5号站台上海方向地道口与行车室处6道线路外侧 钢轨上发觉一名小孩被列车压过即用无线电对讲机向信号楼报告。

接发列车作业正常。（专门说明接发列车作业正常）

（2 ）售票情形：27日1837次列车共售出车票105张，K75 次

列车共售出车票25张。

从乘车人数通知单分析，售票情形正常。（专门说明售票情形正 常,潜台词:无超售,可不能产生涌堵）

（3）旅客乘降情形 1）进站验票票情形

对旅客本人笔录说明：6月26日旅客蔡衍征带着亲小孩蔡 庆波等4名儿童乘2188次从江西到杭州中转去宁波,到达杭州站 出站后，购

27日1837次到宁波车票一张（票号08E095974）,当 天1836/1837

次列车晚点伺方向K75次列车先到该旅客随K75 次从候车室进入车站,并向检票员提出,上车补票。（潜台词:说明 剪票情形正常）

对客运检票员黄国荣笔录说明：当时客运检票员堇国荣证 实,有少数持1837次车票的旅客要求改签K75次并上车补票。该 旅客持1837次到宁波车票在检票口向他提出要求上K75次补票, 黄国荣同意其上车补票，并将其放进站台上车。该名旅客带着小孩, 但有小孩混在旅客队伍中,带了几名小孩黄国荣当时不清晰。当时 对持1837次车票上车补票旅客仅看票未检票。（潜台词:旅客和客 运员反映情形一致,再次说明剪票情形正常，但有遗漏）

进站情形，旅客和客运员反映情形一致。客运检票员黄国荣未 履行检票职责,将只持有1张1837次车票,带4名小孩的旅客未 经改签,放入

K75次候车站台。

2）旅客上车情形

对旅客本人笔录说明：该旅客进站后拎着一大件行李,带 着4名小孩从检票口通过高架天桥走下到6站台K75次列车6号 车厢门口，向列车员提出要求上车补票，列车员同意上车补票。该 旅客就先将行李拿上车去放好”那个时候4名小孩都在站台上”其 中年龄大的3名小孩都跟着上了车z留下蔡庆波一人在站台上。该 旅客在预备下车去抱蔡庆波上车过程中”小孩自己跑过来,由于列 车员档在车门口并看到小孩掉下站台，列车员去拉未拉住。现在，

列车已开始启动,该旅客下了车，看见亲小孩已不在站台上。同时, 列车员叫其他小孩快下去,并把小孩抱下车和送下行李。随后列车 员未采取措施,关上车门随车走了。

对K75次列车6号车厢列车员李辉笔录说明：

在K75次列车旅客上下车完毕后，李辉差不多站在车门踏板 上，这时有1名40多岁男子带4名男孩到李辉面前,要求上车补

票,李辉同意其上车补票，该旅客和3名小孩及行李上车后，最后 小孩时,车已启动，随后，李辉就把车门踏板关上,把小孩抱下车, 关闭车门开车。没采取任何措施。

1名小孩迈空掉落站台下

,李辉把车门踏板打开想抱掉落站台下

对K75次列车列车长龙海鸿笔录说明：

直到上虞站开车后（列车差不多停了绍兴和上虞站,按运行时 分,杭州一上虞运行1小时16分），列车员李辉才向他报告，李辉 是听上虞站客运值班讲,李辉担任乘务的6号车厢压死人了。

宁波派出所对3名旁证旅客的笔录材料说明：有2名旅客看到 列车员把上车的小孩抱下车。

杭州派出所对旅客本人笔录和宁波派出所对列车员笔录反 映情形一致，旁证旅客的笔录材料证明，列车员把其他小孩抱下车, 其后杭州派出所对列车长的笔录说明：列车员李辉事后没有采 取任何措施。列车员在没有得到列车长许可的情形下,擅自同意旅 客上车,没有执行危及旅客安全赶忙采取停车措施的规走,尽管主 观上想关心旅客抱掉下去的小孩，但在没有实现的情形下，采取了 一种不作为的态度。(潜台词：旅客和列车员反映情形一致，一、再 次说明剪票反映情形一致,二、列车员和旅客〈监

护人〉有明显的 失职行为)

(4) 运转车长作业情形

对旅客本人笔录说明：运转车长在同意车站代发车后，没 有发专门情形,按正常程序和助理值班员作互检信号。

运转车长作业正常。(再次说明接发列车和车站客运作业情形正 常)

(5) 司机牵引情形

LKJ记录显示:司机自杭州站开车后,至前方的南星桥站制动 管管压

始终保持在590KP。

LKJ记录说明,列车牵引正常，没有人采取过制动情形。(说明 列车

运行正常,无意外情形)

(6) 车站客运作业情形

车站调查反映：K75次3:07分报开,3:12分列车到达后组织 旅客放客和旅客乘降作业。

当日K75次和1837次两趟列车旅客安排在4号候车室候车, 两趟列车同时晚点K75次正点2:34分到打算3:12分到,1836/7 次正点

2:00分到z打算3:34分到。3:12分K75次到达杭州站5 号站台停妥

后，候车室客运员接到站台客运员李涛对讲机呼叫K75 次放客通知后,检票员黄国荣、张娟芬开始检票作业。当时有少数 持1837次车票的旅客看见K75次先到 要求改乘K75次上车补票, 检票员黄国荣等考虑到

1837次列车晚点同时K75次列车内车人数 较少,就同意旅客上车补

票。K75次检票作业大约在3:14分完成, 检票上车人数约30余人。

K75次响铃后即关闭检票口。

当日K75次列车站台客运作业人员共有3人站台民警1人接 车时客运人员岗位分布：客运值班员张静在南星桥方向天桥口与行 包地道间，客运员李涛在南星桥方向天桥放客口（因K75次旅客从 南星桥方向高架天桥进入站台），客运员余金敏在上海方向天桥口分 别组织旅客上下车作业”当日K75次下车旅客约400余人；送车 时客运人员岗位分布：客运员余金敏在上海方向天桥口与邮政地道 间,客运员李涛在南星桥方向天桥口 z客运值班员张静在靠南星桥 方向天桥与行包地道间立岗送车。站台民警钱卫平接车时在列车中 部,接车后无专门情形后，有事回派出所。K75次大约在3 :26分

启动，列车启动前后站台客运员在送车作业中没有看到和听到有专 门情形。列车开出后，客运值班员张静从南星桥方向回客运值班室, 客运员李涛回到4号站台休息室、余金敏从上海方向天桥回到休息

室。

车站反映的情形与对所有客运人员的询问笔录一致及站台 民警陈述材料一致。从车站调直的情形反映”检票员未履行检票职 责,将只持有1张1837次车票，携带4名小孩的旅客未经改签， 放入K75次候车站台,站台客运人员也没有将携带4名小孩的旅客 作为重点对象护送上车。（从另一角度说明车站客运作业情形正常）

三、缘故分析（在调查中差不多排除客运、列车设备良好,接 发列车作业正常。不需要再做缘故分析）

缘故之_

持票旅客监护失控,没有照管好携带的4个小孩,在开车铃已 响，本人和3个小孩及行李差不多上车的情形下，将年龄最小的小 孩遗留在站台,没有尽到监护责任,致使缺乏自我爱护能力的3岁 小孩在上车时不慎跌入线路”被列车碾压后造成死亡。是导致这起 事故直截了当缘故。

缘故之二

杭州站安全治理不严,检票制度流于形式”检票员未履行检票 职责,擅自将只持有1张1837次车票，携带4名小孩的旅客未经 改签，放入

K75次候车站台,站台客运人员在旅客上车人数不多的 情形下,应该看到

携带4名小孩的重点旅客，但都没有尽到应尽的 职责,没有护送重点旅客上车。

缘故之三

长春客运段乘务安全治理失控,列车员在没有得到列车长许可 的情形下,能够擅自同意旅客上车,专门是列车员在差不多发生旅 客跌落站台的情形下，采取了一种不作为的态度,不采取紧急停车 措施,也不向列车长报告，见之任之。导致媒体对铁路的指责, 严峻损害铁路形象。

除次之外，长春客运段对在开行动车组后”上海局管内高站台 与25G车型与站台边缘间障过大的危害性认识不足，没有采取旅客 上下车设置踏板措施。

四、走性走责

通过侦秦,排除他杀刑事案。经调查组对该起事故的调查 分析,事故性质,是持票旅客人为监护失误所导致的旅客携带儿童 意外伤亡事故（性质）。依据《条例》、《事规》的有关规定，事故调 查组认走该起事

故为一样B1类死亡1人铁路交通事故（类别,什 么缘故依据《条例》5种事故禾口《事规》3种事故，客运和货运事 故至今没有,讲1.13事故提请安监办注意\\事故的直截了当和要 紧缘故是监护人未尽监护责任（缘故）。定死者父亲、监护人蔡衍征, 要紧责任（责任L

鉴于长春客运段安全治理失控”列车员擅自同意旅客上车,对 高站台与25G车型与站台边缘间隙过大的危害性认识不足，并在差 不多发生旅客跌落站台的情形下，采取了一种不作为的态度,导致 媒体对铁路的指责,严峻损害铁路形象”定长春客运段重要责 任。

杭州站检票制度流于形式，没有履行对重点旅客护送要求,追 究杭州站同等重要责任（注意是追究，追究同等责任和列同等责任 有质的区别：第一，列同等责任是一种法律和技术的概念，依照事 故的成因所确定的责任。而追究同等责任是一种行政行为，一样是 对被追究单位或个人在事故责任以外的追究。其次,列同等责任必 须以事实为依据,规童、标准为准绳,该定什么责任，就定什么责 任。而追究同等责任能够依照事故发生时安全防范或特定条件、形 势的需要作无责任追究或升级追究。

—样讲,追究同等责任要紧针对尽管被追究的单位或个人，在 事故的技术和法律层面上没有定责任的依据，但在整个事故发生过 程中又确实有问题存在，能够采取追究同等责任的方式。追究同等 责任能够有二种形式，一是无责任追究，即从事故发生直截了当缘 故的技术和法律层面上无责任，但从事故发生的整个过程中有失误, 〈如本起事故中客运人员在检票、站台立岗监护中依旧有问题〉， 能够追究到与全部责任相同的责任；二是升级追究,在事故发生过 程中，本身有直截了当责任，但不是要紧或全部责任，

能够升级追 究为全部责任或要紧责任。在定责和写事故时，要注意列同等责任 和追究同等责任的区别X

五、事故教训

这起事故的发生，暴露出鉴于长春客运段、杭州站在安全治理、 客运乘降组织、干部作风、一系列问题，教训十分深刻。

L安全认识不到位。事故发生在4.28事故反思期间，而客运段、

杭州站的领导,没有旅客生命高于一切的意识，这些问题的发生， 不是偶然,是领导干期疏于治理的结果，否则检票员,列车员 不可能擅自同意旅客进站、上车。客观事实说明,对安全治理提出 的要求多、文件多,检查督促的多,真正落实少。

2•专业治理不到位。沈阳和上海路局专业部门尽管也多次进行 检

查，但在夜间、小客流的情形下检查少,对客运的基础治理不重, 日常指导帮促现场的力度还不够，卡控措施写在纸上的多,落实在 实际工作中督促检查的少，指导车站、列车安全治理、有序地开展 工作、还缺乏针对性、实效性。

3•职工业务能力差,应急处置能力不强，教育缺少有效性。从 这起旅

客伤亡事故发生分析,反映出我们的职工,除不执行规童制 度,没有对重点旅客护送外”专门重要一点确实是在突发事件发生 后,没有采取紧急措施,这是媒体对铁路最多的批判。

4•安全预想不到位。25G型客车z中心至车体边为1552臺米, 符合

《技规》＜1600毫米规定,1250毫米高站台按《技规》规定, 距线路中心是1750毫米，实际上高站台接25G型客车，客观就存 在198毫米间

隙。第六次提速后，随着高站台的大量使用,长春客 运段没有意识到25G车在高站台乘降缝隙过大对旅客乘降带来的 危害；杭州站也没有适时组织站车联劳会议，讲明这一危险，证明 2个单位都没有按铁道部要求进行翻箱倒柜的进行反思。

六、整改意见

1 •认真吸取事故教训。沈阳和上海路局要组织长春客运段、杭 州站

路局连续对事故进行扩大分析，进一步分析事故缘故,并将事 故缘故和教训迅速传达到全局客运系统干部职工。通过深刻反思， 举一反三，吸取教训，切实做好当前立即开始的暑运和奥运会期间 的旅客乘降组织工作，确保旅客安全。

2•深入开展客运安全专项检查活动。沈阳和上海路局要针对 〃6.27〃事

故暴露出的问题，结合〃4.28〃反思,在全局客运系统 开展〃反两违、严

两纪、抓执标、保安全〃客运安全专项检查活动,

认真查找现场〃两纪一化“、制度落实、治理考核、职工素养等方正 的问题,组织专业力量,赶忙进行整改”狠刹〃两违〃 ”强化检查、 考核,完全扭转安全治理的被动局面。

M进一步提高职工素养。在全局客运系统进一步加强〃安全第 一〃思想教育,着力提高职工对安全工作重要性的认识,提高安全 责任意识，提高遵章守纪的自觉性，专门是要提部职工在应急 情形下处理能力。

4.在做好对高站台旅客上下车的安全注意事项宣传外，对 在高站

台乘降,由列车员安设脚踏板。

5•加强售票组织和治理和站车联劳协作,以减少旅客车票的 改

签。车站在售票组织上要合理安排各趟同方向列车票额分配。 同时加

强行车与客运联劳协作，提早预报列车到发时刻，以保证 客运候车、乘降的有序。

6•各级干部深入现场、亲临一线z加强站车治理,严格职工 作业

标准，专门是要加强后半夜的添乘和检查。要加强应急救援 的演练,以保证突发事件发生后的有效处置。