手术科室医疗工作考核评价标准(500分)
序号 项目 考评内容 分值 扣分方法 1科主任不了解全面质量管理内容或不清楚科室质量管理重点，对质量存在问题的改进缺乏计划性扣2分 10 2缺科室质量管理小组及制度扣2分 3科室质量管理小组未开展有效质量管理活动扣2分 4科室质量存在问题改进力度不够，相同质量问题重复出现无改进扣4分 2．每月召开1次科室质量与安全工作会议，内容要体现全面，全过程质量管理，有记录 3.按照江苏省病历书写规范（第四版）书写病历；执行泗阳县人民医 院住院病历质量缺陷判定标准。处方书写合格率＞95%。 30 10 1未按规定召开科室质量与安全工作会议扣5分 2缺改进工作措施及督办记录扣5分 1出现一份乙级病历扣5分 2出现一份丙级病历扣10分 3处方书写合格率不达标扣10分 1缺临床诊疗指南扣2分 l.有常见多发病临床诊疗指南及医疗护理操作常规，能熟练运用诊疗指南和操作常规指导临床工作。患 医 二 疗 规 范 50 3.按照《临床输血技术规范》开展输血工作，有合理使用血液与血液制品的规范，有合理使用血液与血液制品的督查记录及处理措施 10 2.建立科室合理用药的规范，有合理使用抗生素的督查记录及处理措施。药占比＜医院下达的指标要求；自费药品使用比例＜15%。 30 者收入住院治疗应有标准或规范。 10 2未落实临床诊疗指南扣1分 3缺医疗护理操作常规扣2分 4未落实医疗护理操作常规扣1分 5缺少临床诊疗指南和医疗护理操作常规内容培训记录扣2分 6缺门诊患者收住院标准扣2分 1缺合理用药规范或医师对规范内容不了解扣5分 2无合理使用抗生素的督查记录及处理措施扣5分 3药占比不达标扣10分 4自费药品使用比例不达标扣10分 1缺合理使用血液与血液制品规范或医师对规范内容不了解扣2分 2无合理使用血液与血液制品的督查记录及处理措施扣3分 3.血液与血液制品的应用不合理或存在无明确适应症应用扣5分 1.医护人员熟悉《医疗事故处理条例》内容要求，落实科室防范医疗纠纷及事故发生的重点措施，制定科 室医疗差错及事故报告处理制度，建立医疗差错及事故登记本，对发生的医疗差错及事故要立即报告医教科，并登记、讨论
1 1科室人员对条例内容不了解扣1分 2缺科室组织学习《条例》记录扣1分 3医护人员不掌握紧急封存病历及反应标本的程序扣1分 4未制定医疗差错及事故报告处理制度扣1分 得分 质 量 一 管 理 50 1.科主任负责质量管理与持续改进工作，落实医疗质量管理方案内容要求，建立科室质量管理小组及工作制度，体现全面质量管理与持续改进
5医护人员不了解发生医疗差错及事故后的报告处理程序扣2分 10 6未建立医疗差错及事故登记本扣1分 7医疗差错或事故后未及时报告医教科，每漏报一次扣1分 8未登记、讨沦发生的差错事故扣2分 1未按流程要求确认诊疗方案扣2分 2.有普通、疑难患者诊疗方案确认流程。患者病情发生变化需临时改变诊疗方案时，要按照住院患者诊疗方案临时改变时的决定程序进行 10 2各级医师处置时间超出流程规定时限，每人次扣2分 3临时改变诊疗方案时未按程序要求进行扣2分 医 疗 三 安 全 50 4.建立危重患者管理制度，科室应加强对危重患者的管理及观察，进行全科讨论，对科室难以处置的危重患者应及时邀请会诊或申请全院会诊。 10 1缺危重患者管理制度扣2分 2危重患者未进行全科讨论4分 3对科室难以处置的危重患者未及时邀请会诊或申请全院会诊扣4分 3.对医疗活动中发生的异常医疗信息要及时请示报告，增加工作的危机感和机敏性 5 1科室人员对异常医疗信息请示报告制度不了解扣2分 2异常医疗信息发生后科室难以处置时未及时上报，每漏报1次扣3分 1缺新技术新业务准入管理制度1分 5.建立新技术新业务准入管理制度及新开展有创操作报批制度 5 2缺新开展有创操作报批制度2分 3科室人员对制度内容不了解或未执行，每人次扣2分 6.加强与病人沟通，履行各项告知程序，落实诊断、治疗、操作告知义务，充分尊重患者权益，需患者知情同意的诊断、治疗和操作项目，科室要列出目录，各级医师应熟悉目录内容 考核卫生行政部门规定的单病种病例和临床专科前5位住院病种，重点考核 1.诊断与鉴别诊断。入院诊断与出院诊断相符合，有鉴别诊断内容， 确定诊断者为主治医师及以上人员 10 1对告知内容不了解，每人次扣2分 2未落实告知程序，每例次扣4分 3科室未列出告知项目目录扣2分 4未维护和尊重患者的权益扣2分 5发生医疗事故扣50分，发生有责任的医疗纠纷扣25分 1入院诊断与出院诊断不符，每例次扣1分 2缺鉴别诊断内容，每例次扣1分 3确定诊断者为非主治医师及以下人员，每20 例次扣1分 2
四 病 种 质 量 控 制 100 2.治疗方案的正确性。诊疗方案的确定应由具备本专业资格的主治医师负责，疑难危重患者的诊疗方案由科主任或副主任医师及以上人员制定，诊疗方案中有避免并发症的内容，病程记录中有诊疗方案及实施的内容。对执行诊疗计划中出现的问题要有明确的变更或调整程序 3.检查与处理的适宜性(适应症、检查时机、适宜的间隔、是否有针对性等)医技科室检查项目(CT，MRI，彩超等)与诊治工作要相关。有创操作(介人治疗、内镜、血管造影等)项目与疾病诊治要适宜 20 1诊疗方案的确定应由具备本专业资格的主治医师负责，违反1次扣1分 2疑难危重患者的诊疗方案由科主任或副主任医师及以上人员制定，违反1次扣1分 3诊疗方案中缺避免并发症的内容扣2分 4病程记录中缺诊疗方案及实施的内容扣2分 5对诊疗计划变更或调整的原因与背景未进行讨论及记录2分 1医技科室检查项目(CT，MRI，彩超等)与诊治工作不相关扣2分 10 2有创操作(介人治疗、内镜、血管造影等)项目与疾病诊治缺乏适宜性2分 3对检查、治疗结果的评价意见未记在病程记录中或未根据检查诊断结果对诊疗方案进行变更与调整2分 1抗生素应用缺乏适应症或长期用药者无细 4.用药的合理性与安全性，处方、医嘱要以用药指南或规范为基础，医师、护士应知晓本科常用药物的信息，重点是感染患者抗生素使用的适宜性。严格执行《泗阳县人民医院抗菌药物管理规范》，抗生素应用要有细菌培养与药敏检查结果的支持。细胞毒性药、特殊药物的使用要注意使用依据与给药方法，避免同种重复用药，对易发生不良反应的药物，在使用前要向患者进行交待，并将相关内容记录在病历中。如发生不良反应要按制度规定及时上报。 30 菌培养与药敏检查结果的支持5分 2药物过敏无记载2分 3对药物不良反应和安全评估无处置意见2分 4发生药物不良反应未按药物不良反应监察报告制度填表上报或病历中无记录2分 5同类药物重复使用2分 6应用与本病诊治无关的药物2分 7对可能发生的药物不良反应与注意事项未向患者交待2分 8未严格执行抗菌药物管理规范，越级使用抗菌药物每次扣5分 1缺科室处理急危重症患者应急预案扣1分 2科室人员对处理急危重症患者应急预案不熟悉扣2分 3未进行模拟训练，出现应急情况忙乱无章扣2分 4缺抢救设备操作规程扣1分 5科室人员不能熟练操作相关抢救设备扣2分 6对急危重症患者未按制度要求按时、按规定程序处理扣2分 7缺人员紧急替代制度或替代人员不明确或联系通讯工具不畅通扣2分 1缺少本科常见多发病的疗效与转归的数据资料(好转率、治愈率、死亡率)扣2分；治10 愈好转率低于同级医院水平扣5分 2无与院外先进水平比较的诊治项目扣5分 5.处理急危重症患者的应急反应能力。制定科室处理急危重症患者的应急预案，对预案内容进行模拟训练，要求熟练掌握、反应迅速。有明确的人员紧急替代制度并保证联系通讯工具畅通，以使出现各种突发事件时相关人员能确保按时到位 10 6.疗效与转归。有本科常见多发病的疗效与转归的数据资料(好转率、治愈率、病死率)。有与院外先进水平比较的诊治项目 3
1查房次数不足扣5分； 1.三级查房制度严格落实查房制度，保证查房次数，查房前做好各项准备，查房时按查房规范进行，结合国内外进展，重点解决诊疗中的疑难问题，做到解决实际问题与提高诊疗水平相结合。注意查房礼仪，不在患者面前随意谈论其病情，严格执行保护性医疗制度。 30 2查房准备工作不充分扣3分； 3查房形式不规范扣5分 4病历中缺三级医师查房记录或记录内容不规范扣5分 5查房内容未能结合本学科当前进展扣2分 6查房内容对疾病的诊断治疗缺乏指导作用扣5分 7查房过程中泄露医疗秘密，加重了患者思想负担及精神压力扣5分 1未执行首诊医师负责制扣2分 2.首诊负责制度落实首诊医师 医 疗 核 五 心 制 度 100 3.死亡病例讨论制度应在患者死亡1周内讨论，由科主任或副主任医师及以上人员主持，并在病历中记录 4.疑难危重病例会诊讨论制度由科主任或副主任医师以上人员主持，按规定时间进行讨论并记录于病历中。严格执行会诊制度，会诊医师应为主治医师及以上人员(特殊科室、急会诊除外)，在24h内完成。急会诊应在接到电话或书面通知后，10分钟内到达。严格执行转诊制度，转院外治疗必须由科主任把关，医教科同意。 1危重患者未进行书面及床头双交扣2分 5 2未坚守工作岗位，出现脱岗扣2分 3有事外出未告知值班人员去向扣2分 4交本存在漏交或漏接情况扣2分 25 1未进行科内会诊或科间会诊或邀请院外专家会诊扣2分 2会诊、讨论不及时扣2分 3病历中缺讨论会诊记录扣2分 4会诊医师不具备会诊资格，每发现1人次扣2分 5急会诊未在规定时间到场扣10分 6转院外治疗无医教科同意扣10分 10 1死亡病例未讨论扣4分 2讨论时间超过规定期限扣2分 3病历中缺讨论记录扣4分 负责制及专病专治原则，按科室流程规范要求接诊并做到合理分流患者。首诊医师不得以任何理由推诿或拒绝诊治患者，如患者病情属他科疾患，应介绍患者到他科就诊，在未确定接受科室前，首诊医师要对患者全面负责 30 2首诊医师拒绝诊治患者或出现推委患者现象扣10分 3如属他科疾病，首诊医师未安排患者转诊，或收治非本专业患者，每人次扣10分 4对疑难病例，首诊医师未请示上级医师扣2分 5对病情涉及多科的患者，首诊医师未按患者的主要病情收住相应科室扣6分 5.晨会与值班交制度医师要严守工作岗位，有事外出要告知值班人员去向，科室要建立医师交记录本，每班有记录，危重患者要书面及床头双交 4
科室应制定常规手术(、自主开展并与医院功能任务相一致的手术)治疗目录，以规范医师的诊疗行为，落实手术审查与批准制度、外科患者围手术期管理制度及流程规范，加强围手术期关键环节的管理。每个患者的外科治疗(手术、麻醉)都必须有方案 1.术前讨论制度:重大、疑难、三级、四级、特殊手术要进行术前讨论，并记录讨论意见及参加者姓名、职称和发言内容，重点是术前诊断过程的合理性、患者病情的评价(年龄与全身状况)、手术的适应症、最适宜的术式与麻醉选择的合理性、患者准备的适宜性、抗生素预防性使用的原则；重大、疑难、致残手术及新开展手术、外宾和市县级领导手术要填写手术审批单按程序审批。 围 手 术 六 期 管 理 制 度 50 2.手术签字知情同意制度：患者知情同意书由术者或主管医师负责谈话及签字，医患双方应各有二人参加。新开展手术、大型手术、特定范围的手术由具备资格的上级医师、科主任负责谈话及签字，术中意外处理及术中改变术式由具备资格的医师负责谈话及签字。签订手术麻醉同意书。对手术目的、必要性、危险性、合并症等应进行充分说明，应使用能够理解的语言，对患者及家属提出的问题要予以解答 1. 手术范围：明确各级医师手 术权限，严格按照泗阳县人民医院手术分级管理制度逐级审批；特殊手术须科内讨论，科主任签字报医教科审核，院长或业务副院长审批。 2. 术中管理制度：科室要制定 常规手术操作规范，术中发生意外情况及改变术式要按规定流程进行，落实术中查对制度，遇事要沉着、冷静。凡手术标本都应实施病理诊断，对于肿瘤或怀疑肿瘤手术应进行术中快速病理诊断 5术后管理制度：术后要加强患者全身情况观察，对并发症要进行早期预防，做到早期发现、及时处理 6.落实手术室出入基本标准与程序，落实病房与手术室之间检查与交接制度 5 5 10 10 1大中型手术未进行术前讨论扣2分 2病历中缺讨论记录扣2分 3手术治疗方案讨论不全面，未能充分预见手术中可能发生的意外情况扣2分 4重大、疑难、致残手术及新开展手术、外宾等特殊手术未填写手术审批单扣5分 5患者术前准备不充分或必查项目未做扣2分 6预防性应用抗生素超出规定规格及时限要求扣5分 1非规定人员与患方进行术前谈话及签字，每人次扣2分 10 2未履行告知义务，在未征得患者、家属或委托人同意情况下进行手术或改变术式(特殊情况除外) 扣5分 3未签订手术麻醉同意书扣5分 1科室未执行手术医师分级管理办法及各级医师手术权限范围扣5分 2三、四类手术未在医教科备案。扣2分 3未严格执行手术分级管理制度扣2分 4医师越权限签发手术通知单扣2分 1科室未制定常规手术操作规范扣2分 2术中出现意外情况或改变术式未按规定要求进行操作扣2分 3未落实术中查对制度扣2分 4手术标本未进行常规病理检查或肿瘤标本未进行快速病理诊断扣2分 1术后未及时随访扣2分 2未进行并发症的预防控制扣2分 3出现不应该发生的并发症扣2分 1未严格执行手术室出入的管理规定扣2分 2患者交接时无记录及签字扣2分 10 5
1缺全员培训计划扣2分 1．制定全员培训计划和主治医师以上人员的培训计划，每周开展一次培训。做到知识不断更新。积极引进新技术新业务,有相关培训内容、人 才 七 培 养 50 2.科室落实住院医师规范化培训方案，有记录。医院每半年进行抽查考核1次。 3．开展“三基”“三严”培训，科室每月开展一次“三基”理论考试和一次“三基”技能培训、考核。 4．积极组织开展继续医学教育工作，学分达标率为90%。积极参加医院组织的学术活动。 医 保 八 农 保 政 策 50
2．严格执行单病种结算。农保单病种结算比例大于60%。 20 1出现单病种结算病人费用超标每例扣5分； 2农保单病种结算比例未达标扣10分。 1．严格执行医保、农保有关，认真执行《关于进一步加强城镇 职工和居民基本医疗保险工作管理的通知》精神。 30 10 20 10 讨论记录和操作规程，有代表科室特色及水平的技术项目。科内每周组织一次业务学习。 10 2每周未开展培训，无记录扣5分。 3无主治医师及以上人员的知识更新培训内容扣2分 4无开展新技术新业务工作培训扣2分 5无开展新技术、新业务的讨论记录和操作规程扣2分 6缺乏代表科室特色及水平的技术项目扣2分 7科内每周未组织一次业务学习扣2分。 1缺培训记录扣2分 2未落实培训计划扣3分 3抽查考核不合格，每人次扣5分 1未开展“三基”考试、考核扣5分； 2参加医院或卫生局组织的“三基”考试一次不及格扣5分。 1学分达标率不达标扣5分； 2参加医院组织的学术活动人员达不到规定的人数一次扣5分。 1出现冒名顶替住院，发现一例扣10分 2将应在门诊治疗病人收住院治疗，发现一例扣10分 3滥用药物发现一例扣5分 4使用自费或部分自费药品未告知扣5分
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