托幼机构儿童健康检查表

幼儿园 班 （ 年度） 儿童保健册号：

儿童姓名 父亲姓名 母亲姓名 性别 电话 电话 出生日期 年 月 日 身份证号 身份证号 年龄： 省 （市、地区） （县、乡） （事处、镇） 现居住详细地址 （社区、村） （街、组） 省 （市、地区） （县、乡） （事处、镇） （社区、村） （街、组） 既往 1、先天性心脏病 2、癫痫 3、高热惊厥 4、哮喘 5、其他 病史 男： 体重 kg 参考值 体 格 检 查 女： 3岁11.6-19.8 4岁13-23.2 5岁12.9-26.2 6岁15.9-29.3 评价： 3岁12-19.7 4岁12.4-22 过敏史： 户籍地址 5岁15-25.5 6岁16.8-28.9 评价： 男： 3岁91.9-107.8 4岁97.8-115 5岁103.4-122 6岁108.7-129 评价： 身高 cm 参考值 女： 3岁90.9-107.2 4岁97.8-115 5岁102.3-122 6岁107-128 评价： 左 视力 右 心肺 腹部 听力 通 过（ ） 未通过（ ） 外生殖器 牙齿数 口腔 龋齿数 其他： 两次随访期间患病情况：1.无 2.肺炎（ ）次 3.腹泻（ ）次 4.外伤（ ）次 5.其他 辅助 血红蛋白： （ ）g/L 参考值：110-160g/L 评价： 检查 体格发育评价：1、正常（ ） 2、低体重（ ） 3、消瘦（ ） 4、发育迟缓（ ） 5、超重（ ） 指导意见： 1、合理膳食 2、疾病预防 3、预防意外伤害 4、口腔保健 5、建议到上级医院单位复查 6、其他： 医师签名： 体检日期： 年 月 日 （检查单位盖章） 家长确认签字：