特殊级抗菌药物临床应用评价表 评价药物： 1、用药目的： 科室： 评价内容 预防性（ ）；经验性（ ）；目标性（ ） 1、是；/2、否 1、是；/2、否 有指征（√） 1）有败血症、脓毒症等血行感染； 2）有休克、呼吸衰竭、DIC等合并症； 4）感染性心内膜炎、化脓性心包炎等； 5）严重的肺炎、骨关节感染、肝胆系统感染、蜂窝组织炎、重度烧伤、严重复合伤、多发伤及合并重症感染者； 6）混合感染的患者。 B.免疫功能低下患者发生感染时： 1）接受免疫抑制剂治疗； 2）接受抗肿瘤化学疗法；接受大剂量肾上腺皮质激素治疗者； 99患者姓名： 病历号： 结果 诊断： 备注 医师： 2、危重患者在未获知病原菌及药敏结果前，在经专家组专家审核通过后，可以使用上述药物，但经验性用药不得超过5天。 3、患者曾使用级抗菌治疗无效，或者治疗效果不明显。 4、抗菌药物使用指征 A.感染病情严重者： 3）脏器穿孔引起的急性腹膜炎、急性盆腔炎等； 3）血WBC<1×10/L或中性粒细胞<0.5×10/L； 4）脾切除后不明原因的发热者； 5）爱滋病或先天性免疫功能缺陷者。 C.病原菌只对特殊管理抗菌药物敏感的感染. 5、满足上述条件，需要使用1）体温：（ ℃），寒战（有／无） 9特殊管理抗菌药物的患者，病2）白细胞计数（WBC）：（ 10/L）,中性粒细胞（NEUT%）：（ %） 历中应体现出以下临床指征及实验室依据的描述： 3）院内获得性肺炎（是／否） 4）留置静脉导管大于48小时（是／否） 5）病原学检测：1.未做 2.做：标本-(未检出/检出-菌) 6）药敏试验：1.未做 2.做：(相符/不相符) 7）高龄、有影响感染治疗的基础疾病、90天内用过抗菌药物（是／否） 6.是否越级使用抗菌药物。1、越级 副主任以上医师意见（1、有/2、无）；2、未越级 7. 按照医院规定填写“特殊使用抗菌药物申请表”，并上报医务科。1、是；/2、否
