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消防安全設備檢查記錄表 場所 名稱 查 間建築物使用執照： 營業事業登記證： 查位在□打ˇ者為本場所知設備 姓名 □滅火器 □自動撒水設備□海龍自動滅火設備□火警自動警報設備□出口標示燈 □自動滅火器□水霧減火設備□二氧化碳滅火設備□緊急廣播設備□避難方向指示燈（標） □室內消防栓□泡沬滅火設備□乾粉自動滅火設備□緊急照明設備□避難器具燈□採水設施 □緊急電源 □緊急電源插座□室內排煙設備□特別安全梯、緊急昇降機間排煙設備 □其他 項 目 別 □符 合 Ａ□藥劑過期 Ｂ□配件損壞 Ｃ□數量不足 Ｄ□壓力不足 Ｅ□其 他 □符 合 Ａ□泵浦組件故障 Ｂ□箱內裝備不足或損壞 Ｃ□消防栓箱被遮蓋 Ｄ□水壓不足 Ｅ□送水口損壞 Ｆ□未設送水口標示字樣 Ｇ□底器故障 Ｈ□其他 □符合 Ａ□泵浦組件故障 Ｂ□撒水頭損壞或拆除 檢查不符內容 播 Ｃ□音量不足 Ｄ□未設鋼質導線管 Ｅ□其 他 □符 合 Ａ□故 障 Ｂ□拆 除 Ｃ□擅設分路開關 項 目 別 □符 合 Ａ□受信機故障或損壞 Ｂ□探測器拆除或損壞 Ｃ□探測器被油漆或脫落 Ｄ□手動報警機故障 Ｅ□報警標示燈故障 Ｆ□火警警鈴故障 Ｇ□其 他 □符 合 Ａ□故障或拆除 Ｂ□無法緊急廣檢查不符內容 名戶藉地址 建築物總樓層 檢查樓層面積 地 出生日期 年 月 日 身分證字號 地上 層 ／ 地下 層 ㎡ 名稱 司商 統一編號： 查人 3
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Ｃ□撒水淨空間不足 Ｄ□查驗管拆除 Ｅ□送水口損壞 Ｆ□未設送水口標示字樣 Ｇ□自動警報逆止閥損壞 Ｈ□其他 符合 Ａ□泵浦組件故障 Ｂ□壓力錶損壞 Ｃ□泡沬頭損壞或拆除 Ｄ□自動警報逆止閥損壞 Ｅ□感知撒水頭損壞或拆除 Ｆ□泡沬頭放水障礙 Ｇ□其他 示 燈 ︵ 標 ︶ Ｄ□其 他 □符 合 Ａ□故 障 Ｂ□拆 除 Ｃ□未設於安全門上方 Ｄ□其 他 □符 合 Ａ□故 障 Ｂ□拆 除 Ｃ□脫 落 Ｄ□其 他 3
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□符合 Ａ□泵浦組件故障 Ｂ□自動警報逆止閥損壞 Ｃ□水霧頭損壞或拆除 Ｄ□水霧頭放水障礙 Ｅ□感知撒水頭損壞或拆除 Ｆ□送水口損壞 Ｇ□未設送水口標示字樣 Ｈ□其他 海 龍 滅 火 設 備 昇 降 機 間 排 煙 設 備 □符合 Ａ□啟動裝置故障 Ｂ□控制燈故障 Ｃ□自動警報裝罝故障 Ｄ□噴頭拆除或損壞 Ｅ□其他 □符合 Ａ□排煙<進風>機故障 Ｂ□排煙<進風>口故障拆除或 遮蔽 Ｃ□連動用探測器損壞或拆除 Ｄ□排煙受信機故障 Ｅ□排煙進風量不足 Ｆ□其他 □符合 Ａ□採水口損壞或未標示 Ｂ□採水泵組件故障 檢 源 名 稱 ： □符合 Ａ□故障或拆除 Ｂ□開口封閉 Ｃ□遮蔽形成使用障礙 Ｄ□標示脫落或拆除 Ｅ□其他 □符合 Ａ□未設自動切換裝置 Ｂ□自動切換裝置故障 Ｃ□其他 □符合 Ａ□標示脫落 Ｂ□相序不符 Ｃ□未接緊急電Ｄ□其他 □符合 Ａ□排煙機故障 Ｂ□排煙口故障拆除或遮蔽 Ｃ□連動用探測器損壞或 拆除 Ｄ□排煙受信機故障 Ｅ□排煙進風量不足 Ｆ□其他 3
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Ｃ□採水泵水壓不足 Ｄ□採水泵啟動裝置故障 Ｅ□其他 員 章
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