临床营养支持
Clinical Nutrition Support
为什么要营养支持治疗？
据专家统计住院病人约占50－80％伴有不同程度的营养不良；
营养不良导致一系列诸如：切口、吻合口不愈合，引起各种瘘，更进一步导致身体病生理变化，甚至危及生命；导致对疾病及其治疗的耐受性降低，不能完成治疗或只能完成一些姑息性治疗或使治疗中途终止；所致的免疫力低下进一步导致各种感染等的发生；
由于外科最容易发现营养不良导致的一系列不良后果，故营养支持治疗首先由外科医师提出，并在以后逐步研究发展。
营养支持的历史
1959年美国哈佛医学院部里根医院外科的Francis Moore首先提出，营养支持中热量与氮的合适比值为150kcal:1；
1967年美国的Dudrick，Wilmore在Vars及Roads的代谢实验室中从动物研究到临床应用研究，均证实了肠外营养的有效性，引起全世界的重视。当时尚无静脉脂肪乳剂，并引入了不够准确的“静脉内高营养”；
1972年瑞典的Arvid Wretlind报告包括静脉脂肪乳剂的肠外营养；
1970-1974年，美国的Scribner及法国的Solassol提出了“人工胃肠(artificial gut)”的概念；从所谓的“静脉高营养”概念转为“肠外营养”的概念；
80年代以后临床营养的研究主要是改进其疗效，以及机制的探索，如：补充谷氨酰胺或谷氨酰胺双肽，加用重组人生长激素等。
从70年代以中心静脉为主，发展到90年代常用外周静脉和经周围静脉中心静脉插管（peripherally inserted
central catheters, PICC）；
1790年Hunter经鼻胃途径喂养吞咽肌麻痹的病人获得成功；
20世纪初开始有胃肠造瘘术，40年代初Bisgard采用空肠造瘘灌注肠内营养液，并获得正氮平衡； 50年代Greenstein等开发宇航员的肠内营养，或称要素肠内营养，60年代用于正常人19周，身体组成与体重正常；
70－90年代及其以后肠内营养制剂不断完善；微创技术用于胃肠造瘘。
20世纪末－21世纪初呼吁临床医师：应善于利用现代肠内营养技术，遵守“当肠道有功能时，应采用肠内营养”的原则，以维持或改善病人的营养状况，有利于病人的治疗与康复。
机体的能量储备包括：糖原、蛋白质和脂肪。
糖原的储备有限，只占一天正常需要量的一半；
体内无储备的蛋白质，均是各器官、组织的组成成分，一旦蛋白质作为能量被消耗（饥饿或应激状态下），必然会造成器官功能受损。显然：蛋白质不能作为能量来考虑。
体脂是体内最大的能量仓库，储量约15kg。但饥饿时消耗脂肪以供能，对组织器官的功能影响不大；但在消耗脂肪的同时，也有一定量的蛋白质被氧化功能。
正常成人一般每日约需能量7531-8368kJ(1800-2000kcal)；以公斤体重计算：104.6kJ（25kcal）/kg/day; 机体的热量来源：
正常状态时：由食物提供；15%来自氨基酸，85%来自碳水化合物及脂肪。
营养支持时：所供氨基酸作为蛋白质合成原料，此时非蛋白热卡与供氮（g）之比为100-150：1（1kal=4.1868kJ）。
饥饿时，机体的代谢虽会降低，但仍需消耗能量，此时，只能动用自身能量储备，肝糖原约200g，肌糖原约300mg，禁食24小时肝糖原即被耗尽，而肌糖原仅能被肌肉本身所利用，于是，维护生命器官心、脑、肝、肾等所需的能量转由体内蛋白质的糖异生所供给，每日约需消耗蛋白质75g；脂肪是机体最大的能源储备，但机体需要一个过程才能利用脂肪。
外科病人的特点：
禁食水，不论是疾病引起还是治疗需要，但病人的能量代谢是持续的；
创伤与感染，无论是外伤还是手术创伤，均造成能量消耗增加，如果合并感染，能量消耗要成倍或呈十数倍增加；烧伤是一种特殊类型的创伤，大面积烧伤时静息能量（REE）会增加50%~100%；
消化液及其它各种体液的丢失：胃肠减压、各种消化道瘘、各种引流，出血等等。
饥饿、创伤后的代谢变化
机体在饥饿或创伤时，受神经-内分泌的，可发生一系列病理生理变化，包括物质代谢及能量代谢的变化。 营养支持时需适应这些变化。
饥饿时的代谢变化
1.饥饿 血糖下降 胰岛素分泌减少 胰高血糖素、生长激素、儿茶酚胺分泌增加 糖原分解加速、糖异生增加 糖生成增加；
2.饥饿时间延长 氨基酸自肌肉动员 机体蛋白质消耗；
3.饥饿时受内分泌的支配 脂肪动员增加称为机体主要能源 糖异生减少 减少蛋白质分解 尿素氮排出减少 达到生存的自我保护； 4.机体组成改变：
水分丢失、大量脂肪分解、蛋白质分解 组织、器
官重量减轻、功能下降 体重减轻、器官功能衰竭 死亡。
创伤、感染后的代谢变化
1. 神经、内分泌反应
创伤等外周刺激 下丘脑 交感神经兴奋 胰岛素分泌减少，肾上腺素、去甲肾上腺素、胰高血糖素、促肾上腺皮质激素、肾上腺皮质激素及抗利尿激素分泌增加； 2. 机体代谢变化
抗利尿激素及醛固酮 水钠储留 维持血容量 水、电解质及酸碱平衡失调；
交感神经兴奋 高代谢 静息能量消耗（REE）增加（其增加幅度与创伤、感染严重程度有关）
创伤时机体对糖的利用率减低 血糖、尿糖增高； 蛋白质分解增加 尿氮排出增加 负氮平衡 糖异生活跃，脂肪分解加速。
创伤及手术后体内发生一系列代谢变化
1.能量代谢的增高与创伤和感染的严重程度成正比，同时出现胰岛素抵抗；
2. 体内蛋白质分解代谢加速，出现负氮平衡；
3. 糖代谢紊乱：表现为高血糖、糖利用率降低、糖耐量下降及糖异生作用增强；
4.动员体内的能量储备，主要是脂肪组织分解。
创伤／感染后的代谢反应
• 应激反应→肌肉产生更多的谷氨酰胺→维持血中谷氨酰胺水平→促进创伤愈合→肌肉内谷氨酰胺浓度↓50%→肌肉分解 • 如不能进食补充→血浆谷氨酰胺浓度↓→小肠黏膜萎缩、黏膜糜烂→黏膜屏障破坏→细菌移位（Bacterial Translocation）→肠源性败血症
• 血浆谷氨酰胺浓度↓→免疫功能↓→导致各种感染的发生或机体抵御感染能力↓
• 创伤及饥饿，肌肉组织分解过程增加，氨基酸向血液内释放增多，由于缺乏能量，生糖氨基酸被肝脏异生糖而大量消耗 • 细胞外液有水钠潴留，钾和磷排出增多
• 蛋白分解，脂肪氧化增加，机体加速利用脂肪，儿茶酚胺、糖皮质激素、促生长激素、胰高血糖素等分泌↑→胰岛素抵抗→血糖↑ • 蛋白质的分解，使组织、器官重量减轻，体重下降、器官功能下降，这种变化涉及所有器官组织，最终可导致死亡。
营养状况的评定
病史及饮食史的采集 身高、体重的测量
肱三头肌皮皱厚度及上臂中部肌肉周长的测定 血浆蛋白的测定：
白蛋白(半衰期20±天) 转铁蛋白(半衰期8±天) 前白蛋白(半衰期2±天) 免疫学测定：
淋巴细胞计数，细胞免疫状态的测定 氮平衡的测定：氮平衡＝入氮量－出氮量 数值为0→总氮平衡；正值→正氮平衡；负值→负氮平衡。
出氮量包括24小时尿中尿素氮+常数2-3g(表示非尿素氮形式排出的含氮物质和粪便、皮肤排出的氮)
营养不良的初略评估
1. 有病因；
2. 体重在短期内（2周内）降低10%以上；或低于标准体重15%； 3. 血清白蛋白低于35g/L；转铁蛋白低于2.0g/L；前白蛋白低于0.18g/L；
4. 氮平衡负值＞0.5g/kg/day； 5. 淋巴细胞计数少于1.5x109/L；
6. 上臂中部肌肉周长小于正常参考值，超过10%。
总之常用营养状况的评价方法包括：人体测量、内脏蛋白测定、免疫状态测定以及氮平衡测定等四大类。 营养不良 项目 白蛋白（g/L） 转铁蛋白（g/L） 前白蛋白（g/L） 正常值 轻 ＞35 2.0~2.5 0.18~0.45 28~34 1.8~2.0 0.14~0.16 中 21~27 1.6~1.8 0.10~0.14 重 ＜21 ＜1.6 ＜0.10 营养基质
供给能量的物质，主要为碳水化合物和脂肪；
蛋白质，它是构成身体的主要成分，是生命的物质基础； 身体各部分的各种元素，如各种电解质、微量元素以及各种维
生素。
人体蛋白质的氨基酸组成
人体蛋白质是由20种氨基酸组成，其中必需氨基酸(EAA)8种，
非必需氨基酸(NEAA)12种。 必需氨基酸(EAA)：
异亮氨酸，亮氨酸，缬氨酸，赖氨酸，蛋氨酸，苯丙氨酸，苏氨酸，色氨酸。
非必需氨基酸(NEAA)：
丙氨酸，精氨酸，脯氨酸，丝氨酸，酪氨酸，甘氨酸，组氨酸，天冬酰胺，天冬氨酸，半胱氨酸，谷氨酸，谷氨酰胺。 支链氨基酸(BCAA)：
亮氨酸，异亮氨酸，缬氨酸。
谷氨酰胺的生理作用
增加蛋白质的合成； 防止或减少肌肉分解；
胃肠道细胞的首选燃料；协助水、钠在小肠内的转运； 促进胰腺的生长；促进伤口的愈合； 维持和支持谷胱甘肽的功能； 免疫细胞复制的必需原料； 抗忧郁作用。
是体内最普通的游离氨基酸，约占总游离氨基酸的60%； 是小肠的主要能量来源，以维持消化道的正常功能； 能帮助肝脏和肾脏清除体内废物；
最重要的功能涉及免疫系统，它与白细胞增殖有关，这将
增强机体的防御功能，同时还帮助其他免疫细胞杀灭细菌。
谷氨酰胺在组织中含量丰富，它是小肠粘膜、淋巴细胞及胰腺腺泡细胞的主要能源物质，为合成代谢提供底物，促进细胞增殖；它还参与抗氧化物谷胱甘肽的合成。
创伤、应激很容易发生谷氨酰胺缺乏。导致小肠粘膜、胰腺萎缩，肠黏膜屏障功能减退及细菌移位；骨骼肌中缺乏谷氨酰胺可使蛋白合成率下降；谷氨酰胺能帮助肝脏和肾脏清除体内废物，缺乏时还易导致脂肪肝。
支链氨基酸的作用
1. 对肌肉能量代谢提供底物； 2. 省氮效应；
3. 提供氨基产生丙氨酸进入肝脏糖异生，阻止氨基酸从肌肉中流出；
4.支链氨基酸BCAA(亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸)可以与芳香族氨基酸竞争通过血脑屏障。
精氨酸的作用
可刺激胰岛素和生长激素的释放，从而促进蛋白质的合成；同时它还是淋巴细胞、巨噬细胞以及参与伤口愈合细胞等很好的能源。
临床营养支持的方法
肠内营养支持
（Enteral Nutrition，EN）
肠外营养支持
（Parenteral Nutrition，PN）
肠内营养支持
Enteral Nutrition，EN
肠内营养是指经胃肠道口服或通过管饲来提供营养基质及其他各种营养素的营养支持方法。
肠内营养支持的适应症
凡是存在营养不良的患者，只要胃肠道有功能，并能通过食物，均应考虑给予肠内营养支持。
肠内营养支持的禁忌症
年龄小于3个月的婴儿
小肠广泛切除后（宜采用PN6-8周，再逐步转为EN） 胃大部切除术后 近端肠瘘
处于严重应激状态，麻痹性肠梗阻，上消化道出血，顽固性呕吐，
腹膜炎或腹泻急性期
严重吸收不良综合征及衰弱的病人
症状明显的糖尿病人，接受高剂量类固醇药物的病人 先天性氨基酸代谢缺陷
肠内营养支持的途径
鼻饲（鼻胃管，鼻空肠管） 胃造瘘（经内窥镜胃造瘘） 空肠造瘘
肠内营养膳食的种类
整蛋白型：
氮源：整蛋白；
能量提供：甘油三脂、葡萄糖；
标准量的电解质、微量元素、维生素。
适用于大多数胃肠道功能正常或接近正常的病人。 预先消化型：
氮源：(蛋白水解产物)游离氨基酸或小肽； 能量提供：中长链脂肪、葡聚糖； 标准量的电解质、微量元素、维生素。
适用于一些消化功能差，而吸收功能尚好的病人。 特殊配制膳：为一些特殊病人配制。
肠内营养的供给方法
蛋白质：正常需要量0.8-1.0 g/kg/day，应激、创伤时需要量增加
可达1.2-1.5 g/kg/day；
氮：正常需要量0.15-0.2 g/kg/day，应激、创伤时需要量增加可达0.2-0.25 g/kg/day；
热卡：84-126 kJ/kg/day(20-30kcal/kg/day)； 氮：卡＝1：100-150；
注：氮是指蛋白质或氨基酸中所含氮量。 一般6.25g蛋白质＝1g氮
肠内营养的实施
输入遵循缓慢、匀速，可使用输液泵或喂养泵控制输注速度； 浓度初期稀释约10-15%左右，速度50ml/h；8-12小时后逐渐增加浓
度及速度，约3-4天后达到每日给予的全量，浓度约25%左右（1Kcal /ml），速度100-120ml/h。
营养液均应加温至接近正常体温。
肠内营养的并发症
机械性：
误吸导致吸入性肺炎，鼻、咽、食道损伤，喂养管堵塞 胃肠道：
腹泻，恶心、呕吐，倾倒综合征，便秘 代谢性： 低糖血症
肠内营养使用过程中的注意事项
喂养前必须证实喂养管的位臵，是否通畅；
使用鼻胃管或胃造瘘，喂养时床头应抬高30-45°，胃排空延缓者，
不适宜胃内喂养；输入营养液后停输30分钟后，若回抽胃液量＞150ml，考虑存在胃潴留，应停用鼻胃管输注，改用鼻空肠管输注。
每次喂养时均要注意要素膳的浓度、温度及输入速度，并观察有无
并发症发生； 每日记录出入量。
每日更换输注管及容器；
每日、每次输注完毕，应用20ml温水冲洗管道； 及时复查血常规及生化学指标；
肠外营养支持
Parenteral Nutrition，PN
肠外营养的适应症
凡不能或不宜经口摄食超过5-7天的病人，都是肠外营养支持的适应症。
任何原因引起的肠衰竭都是肠外营养的适应症。 因解剖上的缺陷或功能上的障碍导致胃肠道消化吸收的营养物质不足以维持机体的需要，称为肠衰竭。
如：营养不良者的围术期应用、消化道瘘、急性坏死性胰腺炎、短肠综合征、大面积烧伤、急性肾功能衰竭、复杂手术后、肠道炎性疾病(溃疡性结肠炎和Crohn病)、恶性肿瘤术前以及放化疗期间、严重感染与败血症、甲状腺机能亢进等高代谢疾病患者。
肠外营养的输注途径
周围静脉途径:
适用于短期(7-10天)肠外营养支持。 中心静脉途径 适用于长期的肠外营养支持 PICC途径
PICC：经周围静脉中心静脉臵管 营养液的输入：应用输液泵匀速输入
肠外营养液的组成
1.氨基酸溶液： 平衡型氨基酸溶液 特殊配制氨基酸溶液：
高支链氨基酸溶液、性氨基酸溶液、肾必安 等等……
每日需要量：氨基酸：0.8-1.0g/kg/day；氮：0.15-0.2g/kg/day； 应激、创伤时需要量增加，氨基酸：1.2-1.5 g/kg/day，氮：可达0.2-0.25 g/kg/day。
2.热量的供给（非蛋白热卡）：
“双能源”供能：指由碳水化合物和脂肪同时提供热能。
每日需要量：
84-126kJ/kg/day(20-30kcal/kg/day) 氮：卡＝1g：100-150kcal
脂肪：1.2-1.6g /kg/day，≯2.0g /kg/day 脂肪占总热卡的30-40%，最高不超过50% 3.水、电解质、微量元素及维生素：
必须根据病情、体重、每日血化验的生化指标以及出入量计算出每日需要量，即生理需要量＋累积丢失量。 1kcal热量给水1-1.5ml 4.其他：
胰岛素、重组人生长激素等的应用。
脂肪乳剂的种类
长链脂肪乳剂：用于常规的肠外营养支持。
中、长链脂肪乳剂：主要用于应激或较衰竭的病人。
中链脂肪的代谢不需肉毒碱的参与。 结构脂肪乳剂
“双能源”供能的优点
1. 有效供能，减少蛋白质的消耗－节氮效应； 2. 防止或逆转肝脏脂肪浸润； 3. 减轻呼吸负担，降低肺负荷；
4. 提供必需脂肪酸，预防必需脂肪酸缺乏；
5. 水量时更为适用，并有效提高血浆胶体渗透压；
6. 降低混合营养液的渗透压，使周围静脉营养支持成为可能； 7. 可提供一定量的磷。
脂肪乳剂的禁忌症
虚脱和休克，原因不明的昏迷； 家族性和获得性血中脂蛋白增高；
出血倾向，血栓形成（血栓性静脉炎）； 突发性和继发性高血脂症； 脂肪代谢紊乱； 脂肪栓塞；
急性肝炎；中度肝病；
动脉硬化症（心肌梗塞，中风）； 妊娠；
急性胰腺炎，尤其是血脂升高的急性坏死性胰腺炎； 爆发性严重感染和败血症处于休克期时； 网状内皮系统疾病；
高胆红素血症；乳酸浓度升高；
低血钾症；水中毒及脱水；此也是肠外营养禁忌症； 糖代谢疾病－糖尿病酮症酸中毒。
营养液的配制（一）
将氨基酸、碳水化合物、脂肪乳剂、电解质、微量元素及维生素等按照一定的配制程序混合臵于一个特制的3升营养输液袋中，称为全营养混合（Total nutrient Admixture，TNA）；这种配制技术有称为“全合一”营养液（All In One，AIO）。
这种TNA营养液既可经中心静脉又可经周围静脉输注，是目前医院内和家庭中进行肠外营养治疗的一种非常成功的方法。
营养液的配制（二）
全营养混合的优点：
减轻护理工作，简化输注设施；
各种营养成分同时均匀输入，有利于机体更好地代谢、利用，避
免了过度营养，节约了营养液，减少了费用； 溶液稳定性好，便于配制规范化、标准化； 无需空气进入袋内，降低气栓发生 ；
减少营养液的污染机会，减少应用中败血症和血栓性静脉炎的发
生率；
降低了营养液的总渗透压。
营养液的配制（三）
TNA营养液的配制步骤：
将微量元素、电解质溶液加入氨基酸溶液中； 将磷酸盐制剂加入葡萄糖溶液中。
将1.和2.转入3升袋中，一边转入一边混匀袋内溶液；将3升袋放
臵一边 ；
将水乐维他和维他利匹特加入脂肪乳剂中；
确认3升袋内无沉淀，将4.转入3升袋内，一边转入一边混匀袋内
溶液； 贴上标签。
营养液配制的注意事项
必须严格遵守无菌操作技术的要求
由专业人员在净化间，于超净层流洁净台中进行；
营养液应使用当日配制，如特殊情况不能立即使用，可在4℃冰箱
保存48小时，不可冷冻；
钙剂和磷酸盐制剂应先加入不同溶液中稀释，混合后要检查有无沉淀；
阳离子，尤其是二价、三价阳离子浓度不可过高，否则影响脂肪乳剂的稳定性；
配制完毕，营养袋上必须贴上注明床号、姓名及配制时间的标签。
接受肠外营养治疗病人的监测
每日监测项目：
生命体征，出入量，伤口愈合情况，氮平衡，血糖及电解质（稳定后可适当延长时间）。 每周检测项目：
体重，血常规，肝肾功能，血浆蛋白，免疫功能，血脂，有条件可做微量元素及氮平衡的测定。 无菌技术的监测：
每日输液完毕，应取剩余液送细菌及霉菌培养；每次更换导管，拔管时应将静脉内的导管尖端送细菌及霉菌培养。
肠外营养支持的并发症
导管性并发症：如气胸、出血、气栓、导管性脓毒症； 代谢性并发症，随着营养制剂的不断完善，该项并发症已
大大减少；
抑制胃肠道、胆道的蠕动，引起食欲不振，淤胆，甚至胆石形成；
在饥饿或应激状态，又未补充谷氨酰胺时，导致其缺乏所引发的并发症。
经周围静脉营养支持的注意事项
尽可能用手背静脉，逐渐上移，每隔1-2天应更换穿刺部位； 采用腔大的静脉，于分叉处穿刺，防止移位；
不要选择紧靠动脉的静脉，防止动－静脉瘘的发生； 尽量选择上肢静脉，不要采用下肢静脉，防止血栓性静脉
炎或下肢深静脉血栓形成。
小 结
胃肠道有功能，尽量选择肠内营养支持，更符合生理； 在肠内营养时，病人不能完全耐受时，或摄入量不足时，
可同时给予部分肠外营养支持；
肠外营养支持时，一旦胃肠道功能恢复，尽早从肠外营养支持过渡到肠内营养支持或经口进食，以防止肠外营养并发症的发生。
