临床路径优化卫生资源的分析研究

临床路径优化卫生资源的分析研究

2*

———关 翎1 郭昱君1 杨燕绥1 邱亨嘉1,

例,排除不完整数据,纳入19其中临床路径组7非临床路径组1113个符合第一诊断为脑梗死的病例进行分析,46例,67例。自变量为有无临床路径,因变量分别有住院天数、住院总费用以及7项细项费用。统计方法为非参数检验、卡方检定、变异系数分析。结果 住院天数(与住院费用(在两组间无10.47日VS10.63日)15701.2RMBVS14823.0RMB)显著差异,但临床路径组住院天数及所有费用指标的变异系数均小于非临床路径组。结论 临床路径组较非路径组的离散数值相对较低,显示临床路径能够使脑梗死病例获得最佳的卫生资源分配。

【关键词】卫生资源;住院天数;住院费用;变异系数 临床路径;

/,,,//AnalsisonOtimizinealthResourcesblinicalPathwaGUANLinGUOYuunYANGYansuietal.ChineseHealthQualitypgHyCygjy,():Manaement2020,27139-43g

【摘 要】 目的 评价脑梗死临床路径对卫生资源使用的影响。方法 采集深圳市7家公立医院病例数据1950

中图分类号:R197.322 文献标识码:A

Abstract Obective Toevaluatetheeffectofclinicalathwanhealthresourcesutilizationsforthepatientswhoweredi-jpyotientwithoutacomletemedicalinsuranceinformationshouldbeexcludedsothat1913casesmeetinthefirstdianosisofCIwerepgg,),icalathwarouNon-CPn=1167.Outcomevariableswerehositallenthofstahositalizationexensesandsevende-pygp(pgypp

2

,,χtailedexenses.Nonarametrictesttestandcoefficientvariation(CV)wereusedinanalsis. Results Therewerenostatisti-ppy

)anosedwithcerebralinfarction(CI. Methods 1950patientswereidentifiedfrom7publichositalsofShenzhencit.Thepa-gpy:))aliedfortheanalsisinfinall.PatientshadbeenclassifiedintotworousclinicalathwaCProun=746andnon-clin-ppyygppy(gp(

)callinificantdifferencebetweenCPandnon-CPgrouinlenthofsta104.7dasvs1.06.3dasandtotalhositalizationex-ysgpgy(yyp)ense(157012RM.Bvs.148230RM.B.Butthecoefficientvariations(CV)ofthelenthofstaandallitemsofhositalizationex-pgypenseinCPgroueresmallerthanthatofinnon-CP. Conclusion Thecoefficientvariation(CV)ofeachiteminCPwasppwofhealthresourcesforCIatients.p

,smallerthanthatofthenon-CPgrouwhichindicatedthattheimlementationofclinicalathwacouldenableotimalallocationpppyp

;;;;Keords ClinicalPathwaHealthResourcesLenthofStaCostofHositalizationCoefficientVariationywygyp

,,,,,First-author'saddress InstituteforHositalManaementTsinhuaUniversitShenzhenGuandon518055Chinapggygg

是以循证医学证据和指南为指CP)

导,通过标准化某一病种的治疗过程而建立起来的一类医疗行为,其通过改进医疗质量、减少变异、降低医疗成本等,最终使患者获得最佳

临床路径(Clinicalpathway,

治疗效果,医疗机构获得最大效

1-2]

。目前,益[临床路径已在美国2-3]

,等国家广泛应用[实施临床路

《》临床路径管理指导原则(试行)一些病种的临床路径逐步在试点医

6-7]

。自卫生部应不断得到完善[

径能够在某些病种的治疗中有效降低平均住院天数、住院费用及并发

4-5]

,症[临床路径的定义标准也相

(卫医管发〔颁布以来,2009〕99号)疗机构实施,但由于很多医院对临床路径实施率和培训率不高等原

:/DOI10.13912.cnki.chm.2020.27.1.10jq

1 清华大学医院管理研究院 广东 深圳 518055 2 美国霍普金斯大学公共卫生学院卫生和管理学系 美国 马里兰州

2*关 翎1 郭昱君1 杨燕绥1 邱亨嘉1,邱亨嘉 通信作者:

()39·ChineseHealthQualitanaement Vol.27No.1SN152 JAN.2020 · yMg

《中国卫生质量管理》第27卷 第1期(总第152期)2020年01月

——关 翎 郭昱君 杨燕绥等临床路径优化卫生资源的分析研究—

8-10]

,因[我国尚未形成完整的“临11-12]

,床路径”照护模式[根本原因

(:,无手术且出入院诊ICD10)I63)断一致的患者。考虑样本来自多家医院,为了确保数据分析的合理性与准确性,先进行数据清洗,确认ICD诊断码与中文疾病诊断名称的对应,排除手术病例、死亡、极端住院天数、重复录入等条件不符合的病例,并通过研究确认条件病例的人口特征与入组分布无差异,最后纳入19占相关诊断13病例(病例9进行分析。8.1%)

指数,分为3组:0分表示完全没有共病,1分表示轻度共病,≥2分表

16]

。示中重度共病情形[

在于我国尚缺乏实证研究以证明临床路径的效益。因此,本研究通过实证研究评价临床路径效果,旨在为我国推动临床路径提供支持。

)脑梗死(CerebralInfarction,CI

1.3 统计分析方法

本研究数据整理与分析均采用

是由于动脉向脑运输血或输氧时受阻所引起局部脑组织缺血缺氧性病变坏死,临床上表现为相对应的神

SAS9.3统计软件。描述性统计包含频次、百分比、平均数、标准差,呈现病人人口学特征、疾病情况、费用情况的基本分布。非参数检验、卡方检定分别验证连续变量、类别变用于比较efficientofVariation,CV)临床路径组与非临床路径组在住院天数、住院总费用以及所有细项费用的变异程度大小;当变异系数越大,表示组内数据的离散情形越

17-19]

。大[

13]

。因具有高发病率、经功能缺失[

高死亡率及高致残率等特点,脑梗死已成为我国主要的健康问题,也是原卫生部力行推广的临床路径病

14-15]。种之一[

1.2 变量定义

量的相关性。此外,变异系数(Co-

自变量定义为是否为临床路

径组。本文判定入组方式是参考病案首页录入数据。具体入组情形由各医院医师根据标准判定。《脑梗死临床路径(2016年国家》版)的第四点指出:进入路径标准为第一诊断必须符合脑梗死疾,病编码(当患者同ICD-10:I63)时伴其他疾病诊断,但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。

资源利用为因变量,包括住院天数和住院总费用。住院总费用再细分类为西药费、医疗照护费、

以往的研究主要集中于临床路

径对住院天数和医疗费用的影响,而未使用临床路径的重要指标“变异系数”来检验资源消耗的离散度;此外,之前的研究仅局限在总住院费用,少有利用住院期间的细项费用来检验住院费用的消耗情形。但细项费用能反映临床医师治疗行为的差异,更能体现临床路径的效果。

本研究重点探讨临床路径组和非临床路径组在住院天数及医疗费用变异系数的差异,并进一步探讨两组间各项医疗细项费用变异的差异。本研究假定临床路径组与非临床路径组相比,在住院天数和住院费用方面均有较低的变异系数;而且临床路径组7项细项费用的变异系数均较低。

2 结果

2.1 研究样本的基本信息

例的基本信息分布情况。总体而言,患者平均年龄在6其4.37岁,大于66.95%,5岁的患者比例最高,占49.61%。男性比例占中小于4占5岁的患者比例最少,

表1显示研究样本1913个病

治疗费、诊断费、耗材费、康复费、6近九成患者为已婚状态;2.83%;

中医相关治疗费共7个细项。以急81.76%患者来自医院所在市;上变量内容均截取自数据,经过逻辑检验,确保合理性与可用性。其他变量包含患者人口学特征、入院途径、共病指数等。人口学特征有、、大于6性别(男、女)岁、5岁)、婚姻状态(已婚、其他)患者来源(医院所在区、医院所在市的外区、);其他地区(含外省)入院途径则为门诊、急诊;“共病指数”参考Deo版本进行计算。由于数据信y版本为I故经过对照CD-9-CM,转换编码后再计算,最后获取共病息的疾病编码为I而DCD-10,eoy年龄(未满45岁、45~54岁、55~

诊入院比例较门诊高,占52.01%;将近7成的患者存在共病情况。根据临床路径分组,临床路径病例,组为7非临床路径46例(39.0%)。比较两组患组1167例(61.0%)者基本特性,在年龄方面无显著差异,其他方面均存在显著差异;其中临床路径组的男性比例、已婚比例、门诊入院比例均高于非临床路径组。但在共病情形方面,临床路径组患者无共病的比例23.06%,中重度共病3非临床路径0.16%;组无共病3中重度共病患5.30%,者20.82%。

1 资料与方法

1.1 样本和资料来源

级公立医院2016年1月-2016年9月因脑梗死入院的患者病案首页信息。参考《脑梗死临床路径(》,本研究对象定2016年国家版)Classification

of

Disease

义为第一诊断脑梗死(International

10

病例数据来源于深圳市7家三

· ()40· ChineseHealthQualitanaement Vol.27No.1SN152 JAN.2020yMg

——关 翎 郭昱君 杨燕绥等临床路径优化卫生资源的分析研究—

《中国卫生质量管理》第27卷 第1期(总第152期)2020年01月

2.2 两组住院天数和住院费用项目的分布情形

表2显示临床路径组和非临床

据对两组变异系数差异的观察,执行临床路径组的医院或医生的临床操作相对更规范。

关键因素。减少变异最为重要的目的是使医疗失误最小化,最小化健康照护服务可获得性,以及最小化

20-21]

。因此,医学证据的稀缺使用[

路径组在住院天数和住院费用项目的差异。在住院天数方面,临床路在平均住院总10.63天下降1.5%;元,比非临床路径组14823.0元高

在细项费用方面,相比较于非径组10.47天,比非临床路径组费用方面,临床路径组15701.2

3 讨论和建议

3.1 两组指标的离散程度差别

照护机构减少或控制临床照护变异

的一个有效的策略是引入临床路径,以减少在治疗结果、费用等方面

22]

。的变异[变异离散程度是评价

变异是健康照护系统中的一个

5.9%。

)表1 研究样本基本特性的总体分布以及分组后的分布情形(n=1913项目年龄(岁)<45总样本人次(%)()13369.5)非临床路径()临床路径(n=746n=1167)()人次(人次%%()638.0130.8()115154.2()215288.2()354474.5()494662.2()252337.8()690924.9()4763.0()6283.1()7.3135.8()199170.5()302258.8()595509.9()708606.7()459393.3()1031883.5()136116.5()606519.3()472404.5()76.300.1500.14()7160.8P00.86临床路径组,康复费下降最为明显(,平均费用从228.5%)57.8元降(,平均费用从2322.7%)87.8元降至18耗材费从4.6元;31.4元降至6下降了3.07.3元,8%。而临床路径组的中医相关费用和西药费则高于非临床路径组,分别高出50.3%和19.1%。

至1其次下降的是治疗费84.3元;

()3.7133.9()3141.1()517270.3()949496.1()1202628.3()711371.745~5455~≥65男女婚姻状态已婚其他(未婚、离婚、丧偶)性别()17219.6()192104.00.132.3 两组住院天数和住院费用的变异系数差异

变异系数分析用于检验执行临床路径对医疗资源使用变异的影响。变异系数越小,说明医疗资源使用的变异程度越低。表3比较两组(临床路径组V的住院天S非临床路径组)在住院天数方面,临床路径组的变异系数为5低于非临床路径组的0.5%,变异系数的6在住院总费用方0.0%;面,临床路径组的变异系数为低于非临床路径组的变异系66.5%,数以及住院费用的变异系数差异。

患者来源医院所在区医院所在市的外区其他地区(含外省)入院途径门诊急诊(转入)共病指数0≥21()584305.3()861450.1()468244.6()172230.6()349467.8()225301.6()412353.0()512438.7()243208.2()918479.9()995520.1()384514.7()362485.3()534457.6()633542.4()870454.8()694362.8()349182.4()2353.9()222297.6()260348.5<00.01<00.01数为7总体上临床路径组各项9.4%;表明执行临床路径减降低了路径组内的离散程度。特别是费用细项方面,非临床路径组与临床路径组的变

项目住院天数住院总费用西药费综合医疗服务费诊断费治疗费耗材费康复费中医相关费用临床路径样本数746746746745743323745107444表2 住院天数、住院费用的分布情形非临床路径样本数116711671167116511671166304778579(平均值M标准差)1()157012.104463.()63462.53073.()51600.26724.()18446.16201.()6073.5995.()1843.2946.()7456.7035.()15573.15734.()104.752.3目的变异系数均低于非临床路径组,

平均值改变(%)()/MM1-M22(平均值M标准差)(1)%()148230.117635.()53294.49692.()15559.19532.()50806.29770.()23878.27047.()6314.9247.()2578.7065.()4961.7368.()106.363.8-15.191.01.16.59.P05.69<00.0109.8605.4504.01.3900.97异系数差异范围从114.2%到6.8%。变异系数差异最显著的是康复费114.2%;随后是中医相关费用54.1%、耗材费47.8%、治疗费综合医疗服务费225.5%、4.5%。根

-227.-285.503.-38.<00.02注:并非所有患者都有各项费用,所以各项费用的计算样本数不同;单位:人民币元。<00.01()41·ChineseHealthQualitanaement Vol.27No.1SN152 JAN.2020 · yMg

《中国卫生质量管理》第27卷 第1期(总第152期)2020年01月

——关 翎 郭昱君 杨燕绥等临床路径优化卫生资源的分析研究—

[3] VanhaechtK,BollmannM,

表3 住院天数、住院费用变异系数差异项目住院天数住院总费用西药费综合医疗服务费诊断费治疗费耗材费康复费中医相关费用临床路径组变异)(系数(CV1%)505.665.1010.518.878.1598.944.987.836.非临床路径组变异)(系数(CV2%)600.794.1255.1133.1465.2740.1485.586.932.变异系数差异()(CV2-CV1%)129.245.255.1142.541.478.68.96.95.tion[J].JournalofInteratedCarePath-g,was2006,9:1-7.y

[]4 BurersPT,VanLieshoutEM,g

surveheEuroeanPathwassocia-ybytpyA

:aathwasin23countriesninternationalpy

BowerK,etal.Prevalenceanduseofclinical

[]fivehundredandtwentixpatientsJ.In-ys,ternationalOrthoaedics2014,38:1045-p1050.

tallenthofstandcomlicationratesingyap

;athwaorhiractureseffectsonhosi-pyfpfp

,eVerhelstJtal.Imlementinlinicalpgac

临床路径效果的重要指标之一,本研究结果显示,非临床路径组各类项目的变异系数均大于临床路径组,有些指标的变异系数差异高达54%~114%,显示非临床路径组在治疗方面受医师个人经验影响较大。换言之,临床路径组在治疗上存在较高的一致性,故从变异系数来看,临床路径彰显了一定的效果。

分别检验各家医院两组病例的变异系数,医院之间虽然存在差异,但入组与非入组之间的费用差异具有一致趋势。即便如此,本研究还存在(一定局限:数据来源于医院病案1)首页,无法精准掌握各家医院医师对于入组或退组的判定过程,也无法从数据当中了解具体干预措施。此外,缺乏临床指标校正不同类型脑梗死的严重程度。(数据来源2)于深圳市7家公立医院数据,结果无法外推到其他城市或地区的医院。(因研究目的而采取变异系3)数病例,建议后续研究可应用回归模型进行深入分析。

本研究中临床路径组在资源使用上存在较高的一致性,即具有更低的变异系数,尽管本研究数据来源于多家医院且两组患者的特征无显著差异,但未来仍需进行深入的研究探讨,以提供更多的信息作为卫生参考。

lementationofafast-trackclinicalpath-p

]andhositalcharesforliverresection[J.pg413-419.

,CellBiochemistriohsics2011,61:y&Bpy

[]6 DeBL,DereitereR,DeWK,etpwaecreasespostoerativelenthofstaydpgy

[]5 LinDX,LiX,YeQW,etal.Im-

]al.Defininathwas[J.JournalofNursingpyg,Manaement2006,14:553.g

[7] LawalAK,RotterT,Kinsman

?RL,etal.Whatisaclinicalpathwaefine-yclinicalpathwatudiesforaCochraness-ysy35.

mentofanoerationaldefinitiontoidentifpy

3.2 两组住院费用的差别

本研究结果显示,临床路径组

],tematicreview[J.BmcMedicine2016,14:

[8] 白 飞,李敏奇,陈英耀,等.

和非临床路径组的医疗资源消耗无一致性,有些费用临床路径组较高(如中医相关费用和西药费、西药,费)有些则为非临床路径组较高(。原如康复费、治疗费和耗材费)因可能是临床路径实施率不高所

8-10]

,致[并且缺乏激励机制或授权23]

;机制来管理这项[另外可能

公立医院临床医师对临床路径实施工作及(:7)1-4.

]效果的评价[中国医院管理,J.2017,37

[]公9 夏景林,李敏奇,陈英耀,等.

]立医院临床医师临床路径应用状况分析[J.():中国医院管理,2017,3775-8.

[]临10 李敏奇,白 洁,夏景林,等.

的原因为,与外科手术相比,内科医)而非临床路径,因为临床指南lines

24-25],而非日常实践活动[因此建议

床医师临床路径应用和实施效果评价影响因11.

]:素分析[中国医院管理,J.2017,37(7)8-[]医11 赵红梅,赵 越,张海澄,等.

师更倾向于采用临床指南(uide-g为医生提供了可参考的服务项目,

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3.3 研究与建议

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本研究采用变异系数来评估医

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[],H14 ZhanF,YanonetgLgJgZ,

疗资源使用情况。样本来自多家医院,且为了排除医院间的差异,事后

,taBaseofSstematicReviews2010,9:y

al.Proortionofdifferentsubtesofstrokepyp

· ()42· ChineseHealthQualitanaement Vol.27No.1SN152 JAN.2020yMg

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/////cnewebeditoruloadfile20150420150415p094053505.df.p

[]中国3 中华医学会重症医学分会.

tionalguidelinesformanaementofseveregbheAustralianandNewZealandintensiveyt

:al.Thesurvivinesiscamaininterna-gsppg

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