深圳市社会保险基金管理局分局：
本人系深圳市南山高新区居民（女，身份证号码），系本地生育医疗保险参保人（社保卡号： ；电脑号：），20xx年xx月xx日登记结婚。因本人家庭及工作单位地点目前均在XX省XX市，所以产前检查及住院分娩医院就近选择为XX市X院。 本人于20xx年xx月xx日在XX省XX市X院异地就医剖腹生下一女，属于初婚初育，符合国家生育。
根据深圳市生育医疗保险有关管理规定，现申请报销本人异地产检及异地分娩等相关费用，请予以办理为感！
申请人： (签字)
申请时间：20xx年xx月xx日
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