经各级宣传，我户已知晓易地扶贫搬迁安置，自愿进行易地扶贫搬迁，并作如下承诺：
1.搬迁补助以项目实施当年国家实际补助标准为准；
2.我户自愿选择在（集镇、县城、中心村）安置点进行安置；
3.我户选择安置房面积为平方米（县城和集镇安置点人均不超过20平方米，农民新村安置点人均不超过25平方米）；
4.建房和供房方式请县、镇确定；
5.积极配合做好易地扶贫搬迁安置各项工作；
6.按照“遵义县易地扶贫搬迁协议书”内容履行职责；
7.愿意按规定，搬迁入住后在规定的时间内完成旧房拆除和宅基地复垦；
8.经我户家庭成员中具有民事行为能力的人签字，均代表我户意见，并承担相应责任。
调查人签字：在场人签字：户主或户代表签字（按手印）：村民组长签字：村（居）委会主任（）签字：
村（居）委会盖章：村（居）挂帮领导签字：
调查时间：X年XX月X日
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