委托人：姓名,性别：X，公民身份号码，联系电话
受托人：姓名,性别：X，公民身份号码，联系电话
委托范围：
现委托人委托受托人作为款项的收款人。经济合作社（需核对好全称）对受托人名下的账号的付款，视为向委托人完成付款。
受托人账户信息：
账户名：
卡号：
开户行：
委托人：（签名）（按指印）
日期：x年xx月xx日
受托人：签名）（按指印）
日期：x年xx月xx日
上述内容写在同一页纸上。
附身份证复印件。
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