法律分析：
1、自诉人、被告人的身份信息，如姓名、年龄、性别等；2、被告人实施犯罪的时间、地点、手段、情节和危害后果等；3、具体的诉讼请求；4、证据的名称、来源等。
法律依据：
《最高人民关于适用的解释》 第三百一十九条 自诉状一般应当包括以下内容：
1、自诉人（代为告诉人）、被告人的姓名、性别、年龄、民族、出生地、文化程度、职业、工作单位、住址、联系方式；
2、被告人实施犯罪的时间、地点、手段、情节和危害后果等；
3、具体的诉讼请求；
4、致送的人民和具状时间；
5、证据的名称、来源等；
6、证人的姓名、住址、联系方式等。对两名以上被告人提出告诉的，应当按照被告人的人数提供自诉状副本。
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