法律分析：
一、申请人女，2002年9月23日生，汉族，清远市清城区人。二、法定代理人××，女，1978年4月15日生，汉族，住址：清远市××，身份证号：××，系患者的母亲。三、被申请人××人民医院，地址：××，联系电话：××四、法定代表人(负责人)××，职务：院长。五、申请事项申请医疗事故争议处理，同时提出医疗事故鉴定申请。六、事实和理由。
法律依据：
《医疗事故处理条例》 第四十七条 双方当事人协商解决医疗事故的赔偿等民事责任争议的，应当制作协议书。协议书应当载明双方当事人的基本情况和医疗事故的原因、双方当事人共同认定的医疗事故等级以及协商确定的赔偿数额等，并由双方当事人在协议书上签名。
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