委托单位：______________________
法定代表人：_____________
职务：____________电话：________________
受委托人：
1、姓名：______________
性别：______________
职务：_____________
工作单位：_______________________
电话：________________________
2、姓名：_____________
性别：______________
职务：__________________
工作单位：_______________
电话：___________________
现委托上列受委托人在我单位与___________关于____________纠纷一案中，作为我方仲裁代理人。
委托人：
20xx年xx月xx日
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